Número 13 - Efectividad de las intervenciones en Funciones Ejecutivas en alumnado con Trastorno del Espectro Autista. Una revisión bibliográfica
Jorge Romero-Martínez - Universitat de València - ORCID
Diana Marín-Suelves - Universitat de València - ORCID
Introducción
El término “autismo” fue utilizado por primera vez por el psiquiatra y eugenista suizo Euge Bleuer en 1911 en su libro Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien (Alcantud y Alonso, 2015). Desde entonces este concepto ha sufrido grandes cambios, pasó de ser considerado como una enfermedad mental a principios del siglo XX, a un continuo del Trastorno del Espectro del Autismo, tal y como se le conoce hoy en día (Wing y Gould, 1979)Sin embargo, aunque el término lleva más de un siglo en constante evolución, no fue hasta los años 90 del siglo pasado cuando este comenzó a cobrar un . mayor interés por la comunidad científica. Tan solo es necesario realizar una consulta rápida en bases de datos de publicaciones científicas como en ProQuest Psychology Journals para observar que, si se buscan publicaciones en las que aparezca la palabra “autism”, su crecimiento desde esta fecha ha sido exponencial (Alcantud y Alonso, 2015).
Este aumento del interés podría deberse al dramático incremento en la prevalencia del TEA que se ha informado durante los últimos años. Muchas publicaciones afirman la tendencia al alza de este indicador que pasó de ser 1 de cada 2.000/2.500 en los años sesenta a 1 de cada 38 o más en las primeras décadas del siglo actual (Matson y Kozlowski, 2011). No obstante, este dato depende de diversas variables como la región geográfica, la edad de la muestra, la fuente a la que se consulte, etc. Así que para tener una visión más amplia sobre la prevalencia es importante conocer otros estudios como el de Baio et al. (2018) que en 2014 obtuvo que 1 de cada 59 niños de Estados Unidos tenía autismo o el de Hill, Zuckerman y Fombonne (2015) que tras analizar un total de 53 estudios en 18 países publicados desde el 2000 hasta el 2014, pudo determinar que la prevalencia actual de TEA ronda el 1/145.
Aunque los datos sobre la prevalencia difieran entre unos estudios y otros, lo que está claro es que número de individuos con autismo ha aumentado recientemente (Chistensen et al., 2016). Este hecho podría explicarse mediante diversas teorías. Autores como Blaxill (2004) apuntan a que el incremento se debe a la mayor incidencia, es decir, que cada vez más personas manifiestan el trastorno. Mientras tanto, otros autores piensan que las causas serían más bien los cambios en los criterios diagnósticos, la mayor divulgación, el mayor conocimiento de la sintomatología por parte de los profesionales y las familias o el desarrollo de mejores métodos de detección (Charman, 2002; Coo et al., 2008; Fombonne, 2003; Wing y Potter, 2002).
En cualquier caso, sea cual sea el motivo de la causa, lo importante es que la cantidad de personas diagnosticadas con TEA es cada vez mayor y, por lo tanto, es necesario que los profesionales estén capacitados para darles una respuesta médica, psicológica y educativa adecuada.
Con el fin de ofrecer dicha respuesta, es importante primero conocer las causas que originan el TEA, lo cual es una tarea complicada. Por ello, a lo largo del tiempo los modelos cognitivos explicativos del trastorno han ido variando. En la actualidad se distingue entre el “autismo idiopático”, aquellos casos en los que se desconoce el origen o la causa, y el “autismo sindrómico”, cuando la causa es de origen genético o neurológico. Estos últimos tan solo suponen un 15% aproximadamente de los casos diagnosticados (Artigas, Gabau y Guitart, 2005; Artigas y Diaz, 2013).
Para aquellos casos en los que el origen o la causa es desconocido se han tratado de crear teorías psicológicas. En estas se especula sobre la existencia de alguna estructura neurológica, biológica o un constructo psicológico que sea el responsable de las conductas manifestadas en las personas afectadas. Existen diferentes teorías que han adquirido una gran relevancia como la Teoría de la Mente o la Teoría del déficit en la coherencia central, pero aquella a la que trata de dar una respuesta educativa el presente artículo es a la de la Teoría del déficit en la Función Ejecutiva.
Los primeros trabajos que relacionaron la disfunción en las Funciones Ejecutivas con los síntomas del TEA fueron los de Rumsey (1985), pero fue 6 años más tarde cuando se desarrolló la Teoría del déficit en la FE (Ozonoff, Pennington y Rogers, 1991). Está relación surgió tras observar la analogía entre los problemas de inflexibilidad propios de los individuos que presentan el trastorno y, a su vez, los de las personas con un déficit en las FE.
Objetivos o hipótesis
A partir de lo anteriormente expuesto, se considera relevante analizar las investigaciones más recientes que se centran en la intervención con alumnado TEA sobre las Funciones Ejecutivas, con el fin de conocer las características de las intervenciones realizadas en los últimos años y así poder establecer unas pautas de actuación educativa en base a la evidencia científica.
Métodos
A continuación, se exponen los criterios de inclusión y exclusión a través de los cuales se han seleccionado los artículos presentes en la revisión bibliográfica. En cuanto a los criterios de inclusión fueron los siguientes:
• Artículos publicados en bases de datos de reconocido prestigio, como Scopus, Redalyc y Dialnet.
• Artículos científicos de investigación en los que la muestra este constituida por individuos diagnosticados con TEA.
• Artículos dirigidos a mejorar las FE, ya sea en general o cualquiera de sus dimensiones. Por lo que se ha empleado la combinación de booleans y palabras clave siguiente: autism AND "executive functions" AND intervention AND school OR children.
• Artículos publicados desde 2010 hasta la actualidad (2020), ya que es un rango de búsqueda efectivo para encontrar un número de artículos lo suficientemente amplio a la vez que se evita que estén desactualizados.
• Artículos en los que los participantes tengan edades comprendidas entre los 3 y los 16 años, es decir, las etapas escolares de Educación Infantil, Primaria y Secundaria.
• Artículos redactados en castellano, inglés, italiano o francés.
Respecto a los criterios de exclusión fueron los siguientes:
• Artículos repetidos entre las bases de datos.
• Artículos de acceso restringido o publicados en bases de datos de pago.
• Artículos dirigidos a la edad adulta u otro tipo de trastornos o dificultades de aprendizaje entre los cuales no se contempla el TEA.
• Artículos que no son un programa de intervención educativa o pedagógica. A excepción de aquellos que pueden funcionar como métodos de apoyo a este tipo de intervenciones.
Para realizar el presente trabajo se ha seguido el método propio de las revisiones sistemáticas que se establece en la Declaración PRISMA (Moher, Liberati, Tetzlaff y Altman, 2009). De modo que en la siguiente figura queda relejado el diagrama de flujo surgido de la búsqueda de artículos atendiendo a las directrices de dicho método.
Discusión
En este último epígrafe se pretende analizar y comparar la información más relevante extraída de los veintitrés artículos seleccionados para realizar la revisión bibliográfica con el fin de extraer relaciones y conclusiones.
En lo que se refiere al género de la muestra, el número de varones es notablemente superior al de las mujeres. El estudio sociodemográfico desarrollado por la Confederación de Autismo de España (2019), al igual que otros muchos, ha dejado constancia de esta disparidad. De los 2.116 registros recogidos de personas con TEA en España, un 81’43% de los individuos pertenecen al sexo masculino y un 18’53% al femenino, lo cual da lugar a una relación de 1 mujer por cada 4’4 hombres. Estos datos se corresponden con los encontrados en los artículos, aunque en ellos la diferencia es aún más mayor. Sin tener en cuenta los tres trabajos en los que no se detalla el sexo de los participantes (de Vries et al., 2015; Hajril et al. 2017; Naeeimi et al., 2013), hay un 86’16% de varones (492) frente al 13’84% de hembras (79), lo cual deja una relación de 1 mujer por cada 6’23 hombres.
Por lo que respecta a la metodología de las intervenciones, algo más de la mitad de los estudios, un 52’17%, ha optado por el ensayo controlado aleatorizado (Borgi et al., 2015; Chan et al., 2012; Chan et al., 2014; de Vries et al., 2015; Escolano et al., 2019; Kenworthy et al., 2014; Morgan et al., 2018; Naeeimi et al., 2013; Pan et al., 2017; Parladé et al., 2020; Phung y Goldberg, 2019; Tachibana et al., 2013; Tse et al., 2019). Esto denota un alto grado de fiabilidad sobre las evidencias científicas extraídas en cada uno de ellos.
En cuanto a los recursos utilizados para trabajar las Funciones Ejecutivas estos son muy variados. Por lo tanto, los cuatro grandes grupos en los que se pueden dividir para clasificarlos son: aquellas que hacían uso de las TIC, las que se desarrollaban en un aula o en casa mediante actividades relativa o completamente estáticas, aquellas que requerían cierta actividad física o movimiento y las que no se pueden clasificar en ninguno de los anteriores. Los dos más utilizados fueron las actividades en el aula y en casa con materiales simples como, por ejemplo, fichas que se dio en un 43’48% de los casos (Acero et al., 2017; Baltruschat et al., 2011; Baltruschat et al., 2012; Bravo y Frontera, 2016; Escolano et al., 2019; Hajril et al. 2017; Kenworthy et al., 2014; Morgan et al., 2018; Parladé et al., 2020; Tachibana et al., 2013) y las actividades que requerían cierta actividad física, que se corresponde con el 26’09% de los casos (Borgi et al., 2015; Hilton et al., 2014; Nakutin y Gutierrez, 2019; Pan et al., 2017; Phung y Goldberg, 2019; Tse et al., 2019).
En relación a las dimensiones de las Funciones Ejecutivas desarrolladas en las intervenciones, las tres que más aparecen en orden decreciente son: la inhibición que aparece en un 52’17% de los trabajos (Acero et al., 2017; Chan et al., 2011; Chan et al., 2012; Chan et al., 2014; de Vries et al., 2015; Hajril et al. 2017; Hilton et al., 2014; Naeeimi et al., 2013; Nakutin y Gutierrez, 2019; Phung y Goldberg, 2019; Suarez et al., 2015; Tse et al., 2019), la memoria de trabajo en un 47’83% (Acero et al., 2017; Baltruschat et al., 2011; Baltruschat et al., 2012; Chan et al., 2011; de Vries et al., 2015; Hajril et al. 2017; Hilton et al., 2014; Nakutin y Gutierrez, 2019; Phung y Goldberg, 2019; Suarez et al., 2015; Tse et al., 2019), y la planificación, a veces considerada sinónimo de organización, un 43’48% (Acero et al., 2017; Borgi et al., 2015; Chan et al., 2012; Chan et al., 2014; Escolano et al., 2019; Hajril et al. 2017; Hilton et al., 2014; Kenworthy et al., 2014; Naeeimi et al., 2013; Suarez et al., 2015).
Por último, en lo que se refiere a los resultados obtenidos en las diferentes intervenciones, tan solo se tienen en cuenta aquellos relacionados con las Funciones Ejecutivas que es el foco de interés en este trabajo, ya que hay varios artículos que no estaban destinados a trabajar exclusivamente las FE. En primer lugar, aquellos estudios que no obtuvieron ningún tipo de mejora en las FE fueron un 4’35% (Nakutin y Gutierrez, 2019), los que mostraron mejoras en la FE en general, sin detallar ninguna dimensión, fueron un 17’39% (Morgan et al., 2018; Pan et al., 2017; Parladé et al., 2020; Tachibana et al., 2013), los que presentaron mejoras en la inhibición fueron un 43’48% (Acero et al., 2017; Chan et al., 2011; Chan et al., 2012; Chan et al., 2014; Hajril et al. 2017; Hilton et al., 2014; Naeeimi et al., 2013; Phung y Goldberg, 2019; Suarez et al., 2015; Tse et al., 2019), en la planificación un 39’13% (Acero et al., 2017; Borgi et al., 2015; Chan et al., 2012; Chan et al., 2014; Escolano et al., 2019; Hajril et al. 2017; Hilton et al., 2014; Kenworthy et al., 2014; Naeeimi et al., 2013), en la memoria de trabajo un 34’78% (Acero et al., 2017; Baltruschat et al., 2011; Baltruschat et al., 2012; Chan et al., 2011; de Vries et al., 2015; Hajril et al. 2017; Hilton et al., 2014; Phung y Goldberg, 2019), en la flexibilidad cognitiva un 34’78% (Chan et al., 2011; Chan et al., 2012; Chan et al., 2014; de Vries et al., 2015; Hajril et al. 2017; Kenworthy et al., 2014; Phung y Goldberg, 2019; Suarez et al., 2015), en la atención un % (Bravo y Frontera, 2016; de Vries et al., 2015), en la resolución de problemas un 8’7% (Borgi et al., 2015; Kenworthy et al., 2014), en la adaptación al cambio un 8’7% (Hilton et al., 2014; Naeeimi et al., 2013), y en el razonamiento analógico un 4’35% (Didehbani et al., 2016).
Conclusión
Uno de los puntos positivos más relevantes extraídos de la revisión es la variabilidad de las intervenciones, tanto en lo que se refiere a las dimensiones de las FE que se potencian como al método o metodología que se sigue. El hecho de que haya cierta variedad en cuanto a la forma de intervenir sirve para poder adecuar el trabajo a cada persona en particular, ya que es fundamental tener en cuenta la gran diversidad existente entre un individuo y otro.
Además, muchos de los estudios también estaban destinados a trabajar otros aspectos como la mejora del sueño (Tse et al., 2019), las habilidades motoras (Borgi et al., 2015; Hilton et al., 2014; Nakutin y Gutierrez, 2019; Pan et al. 2017; Phung y Goldberg, 2019; Tse et al., 2019) o la reducción de los comportamientos disrruptivos (Parladé et al., 2020), algo que es muy útil a la hora de personalizar la intervención, ya que es muy común que las personas con TEA presenten comorbilidad con otros trastornos (Mannion y Leader, 2013).
También cabe destacar los puntos negativos como las limitaciones que tenían muchos de los estudios. Estas son principalmente un tamaño muestral muy reducido; una muestra poco diversa en cuanto a sexo, edad, etnia, sintomatología, etc.; instrumentos de evaluación no testados en la población en la que se han implementado; etc. A pesar de ello, sirven como ruta para futuras investigaciones y, en ocasiones, han incluso creado nuevas líneas de investigación.
Aunque como se acaba de mencionar no existe un tipo de intervención que sea el más adecuado en cualquier circunstancia, puesto que depende del sujeto, aquel que por sus características se podría tomar de referencia es el que se basa en el modelo SCERTS (Social Communication, Emotional Regulation, and Transactional Support) del estudio de Morgan et al. (2018). Las razones principales de esta elección son que incluye una gran cantidad de participantes de diversas etnias, nivel intelectual y grado de afectación sintomática, de modo que es más fácil generalizar los resultados a cualquier individuo; que dura todo un curso escolar; que intervienen tanto los docentes como los padres, así que se puede implementar en diversos entornos; que aunque de forma modesta, mejora las FE de manera global; y que también es eficaz para potenciar otros aspectos relevantes como el compromiso activo, la comunicación adaptativa, las habilidades sociales y el comportamiento problemático.
Por último, tan solo queda remarcar la necesidad de, por una parte, ampliar las líneas de investigación y de profundizar en las ya mencionadas tratando de eliminar o reducir las limitaciones, así como, por otra parte, una mayor bibliografía en torno a la mejora de las FE en individuos con TEA. Uno de los motivos por lo que se debe realizar esta ampliación es que cada persona es diferente, cuenta con sus propias particularidades y la mejor forma de encontrar esa metodología que se ajuste a cada uno es aumentar los recursos.