DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 547-585.
Marcos CUETO. El valor de la salud: historia de la Organización Panamericana
de la Salud, Washington D.C., OPS [Publicación Científica
y Técnica No. 600], 2004, viii + 211 pp. ISBN: 92-75-31600-7.
En búsqueda de una América saludable: Celebrando 100 Años de Salud, Washington
D.C., OPS, 2002, xx + 152 pp. ISBN: 92-75-07384-8.
El par de obras objeto de esta reseña forman parte de las celebraciones
del primer centenario de la más longeva agencia de salud internacional, la
Organización Panamericana de la Salud (OPS, PAHO en su acrónimo inglés),
fundada en 1902. La primera de ellas, El valor de la salud, es una historia
institucional de la OPS confeccionada por encargo de la Organización por
Marcos Cueto, Profesor de la Facultad de Salud Pública y Administración en
la Universidad Peruana Cayetano Heredia y uno de los más reputados historiadores
de la salud pública latinoamericanos. La segunda, En búsqueda de
una América saludable, es un hermoso catálogo fotográfico donde, organizadas
en siete secciones temáticas, se reproducen instantáneas procedentes, entre
otros, del rico fondo iconográfico de la OPS. Buena prueba del valor y el
uso de la imagen en la empresa sanitaria nos lo proporciona el trabajo de
Bandeira de Mello y Lopes de la Cerda en este mismo volumen de Dynamis.
Lástima que buena parte de las instantáneas estén insuficientemente descritas
—el pie de foto apenas incluye el año y el país—, lo que resta valor al
catálogo. Los textos que preceden y acompañan a las imágenes, redactados
en español e inglés, son básicamente una loa a la salud pública y a sus
profesionales, y en particular, a la labor desempeñada por la agencia. El
texto incorpora una útil cronología y una breve biografía de los directores
generales de la institución.
Centraré esta reseña en El valor de la salud. Además de una amplísima
bibliografía, que supera el medio millar de referencias, la investigación de
Cueto se ha beneficiado del acceso tanto a fuentes de la propia institución
como a materiales originales conservados en un impresionante plantel de archivos
y bibliotecas del continente americano y europeo. Destacan entre estos
materiales las correspondencias epistolares y los trabajos inéditos de algunos
de los primeros directores generales de la OPS, conservados en diversos repositorios
de los Estados Unidos de América, así como información referida
a las actividades de colaboración sanitaria conservada en archivos mejicanos,
brasileños, venezolanos, cubanos y peruanos. Merece la pena destacarse también
el recurso a las entrevistas con antiguos colaboradores de la institución.
La incorporación de estos materiales en el análisis contribuye a enriquecer
el relato de la recepción e impacto de las intervenciones desarrolladas por
la OPS en la región además de permitir un deseable «descentramiento» de
la historia de este organismo. Un propósito nada desdeñable si tenemos en
cuenta que hasta la fecha los acercamientos monográficos a la historia de la
OPS han sido confeccionados por colaboradores de la propia institución y con
el recurso fundamental a sus fuentes, como son los trabajos de Carlos Enrique
Paz Soldán, Arístides A. Moll, Miguel E. Bustamante, Norman Howard-Jones,
Héctor Acuña o la más reciente y anónima Pro salute Novi Mundi: Historia de
la Organización Panamericana de la Salud, publicada en 1992.
Semejante despliegue heurístico está al servicio de una apretada (141
páginas) y amena narración que, a través de una breve introducción y seis
capítulos, reconstruye con un criterio cronológico los orígenes y devenir de
la agencia sanitaria americana. Con un enfoque de historia social, el autor
explora los determinantes sociopolíticos y científicos de las intervenciones
desarrolladas por la agencia, sin renunciar a un acercamiento prosopográfico
al perfil de sus directores generales y principales colaboradores de la institución
y cultivadores de la salud pública continental. Los capítulos se ajustan
a una cronología bien establecida en la historia de la salud internacional,
si bien reflejan las particularidades sociopolíticas del continente y, muy
especialmente, la impronta que dejaron los diferentes directores generales
de la agencia. El balance es desigual ya que, como el propio autor avanza
en la introducción, es la primera mitad de la centuria la que recibe mayor
atención en esta monografía.
El primer capítulo ofrece un rápida panorámica del nacimiento de la
colaboración sanitaria internacional en la Europa decimonónica y un acercamiento
al contexto que posibilitó la fundación en 1902 de la entonces llamada
Oficina Sanitaria Panamericana, cuyos primeros pasos hasta la finalización de
la Primera Guerra Mundial se abordan en el segundo capítulo de la obra.
En esta etapa la OPS estuvo dirigida por sendos directores generales de la
salud pública estadounidense, Walter Wyman y Rupert Blue. La monografía
no sólo presta atención al desarrollo de los procesos de estandarización de
las medidas cuarentenarias y sistemas de notificación frente a los grandes
riesgos epidémicos de la región (la fiebre amarilla, el cólera y la peste) con
el fin de mitigar su impacto en la población y en los crecientes intercambios
comerciales continentales, sino que también explora la conexión de estos
desarrollos con los programas de higienización del espacio urbano y el nacimiento
de administraciones sanitarias nacionales. Se trata de programas
concebidos desde el discurso «modernizador», que encontraron en el ámbito
del panamericanismo sanitario una legitimación adicional. Programas que, entre
otros efectos, dotaron de creciente prestigio a los médicos y salubristas del
continente en un entorno marcado por el pluralismo asistencial y aspiraron
a homogenizar culturalmente a los diversos grupos étnicos de cada país.
«La consolidación de una identidad» es el título del capítulo tercero
consagrado al periodo de entreguerras y marcado por la impronta de
Hugh S. Cumming, tercer director de la OPS y, al igual que los anteriores,
Cirujano General de los Estados Unidos —máxima autoridad nacional en
temas de salud pública—. El periodo de entreguerras resultó determinante
para la agencia. De un lado, fue un periodo clave en la reformulación de
la identidad continental en torno al movimiento panamericanista, favorecida
por el declive de la influencia europea en el continente y la consolidación
de la hegemonía estadounidense así como por la política de buena vecindad
auspiciada por Franklin D. Roosevelt. Ello permitió reforzar el sistema interamericano
estrechando la colaboración en parcelas como la sanitaria, y
extendiéndola a otras como la cooperación intelectual y educativa, terrenos
en los que la Fundación Rockefeller jugó un papel trascendental. De otro
lado, la crisis económica favoreció en Europa y Latinoamérica un giro social
en las estrategias salubristas mediante la incorporación de una perspectiva
médico-social, algo que tuvo mayor impacto en las agendas sanitarias de
ciertos países de la región que en la propia de la OPS. Además de contribuir
a consolidar una red continental de expertos en salud pública, la OPS
jugó un creciente papel de asesoramiento a través, entre otros medios, de
los «representantes viajeros», las oficinas de campo de la organización y su
activa difusión de información sanitaria. La Segunda Guerra Mundial trastocó
en buena medida este panorama. En primer lugar, durante la contienda el
gobierno de EE.UU. alentó una colaboración sanitaria bilateral con claros
intereses propagandísticos, cuya principal brazo ejecutor fue la Oficina de
Asuntos Interamericanos del Departamento de Estado. Una vía que no hizo
sino intensificarse durante los años de la «guerra fría». En segundo lugar, el
nacimiento de la OMS tras la guerra, cuyo estatus de relación con la OPS es
analizado en detalle en el texto, obligó a diversificar su agenda.
Dichos cambios se analizan en el capítulo 4 de la monografía, centrado
en la primera etapa de la «guerra fría». Durante este periodo, la OPS estuvo
dirigida por el Fred L. Soper, ex-director de la División de Salud Internacional
de la Fundación Rockefeller. El periodo coincide con un importante
crecimiento de la OPS, tanto en recursos como en personal y capacidad
de asesoramiento e influencia, amén de por la integración plena de países
del Caribe y otras ex-colonias europeas. Además de otros cambios administrativos
sustanciales, la agencia acometió una descentralización importante
mediante la regionalización de sus competencias y el impulso a la creación
de diversas instituciones de investigación repartidas por la geografía continental.
Además del papel clave jugado en estos desarrollos, Soper reforzó
la concepción tecnocrática de la acción salubrista tan cara a la Fundación
Rockefeller impulsando diversas campañas de erradicación de enfermedades
transmisibles en los años cincuenta, campañas que con resultados desiguales
consumieron buena parte de los recursos de la agencia: paludismo, frambesia,
fiebre amarilla y viruela, fundamentalmente.
En los años setenta y ochenta, a los que se consagra el capítulo 5, los
abordajes verticales se complementaron con visiones más integrales con participación
de la comunidad y la prioridad se trasladó a los programas de
desarrollo para la salud. En esta etapa —en la que por vez primera la máxima
responsabilidad en la gestión de la OPS recayó en un latinoamericano,
el chileno Abraham Horwitz, quién en 1975 fue sustituido por el mejicano
Héctor Acuña— la agenda de la OPS dio cabida a nuevas preocupaciones
como la salud ocupacional, la salud ambiental, la planificación en salud o
el tabaquismo. Este cambio de orientación no sólo respondió a las lecciones
extraídas de algunas de las campañas de erradicación, sino al propio contexto
político mundial marcado por la «guerra fría» y al impacto en la región
de la revolución cubana, que redimensionaron la vertiente propagandística
de los programas de salud. Por otro lado, el debate continental entre la
teoría de la modernización y la de la dependencia permitió lecturas menos
etnocéntricas de los nexos entre salud y desarrollo económico. El capítulo
termina explorando la recepción y el influjo de la atención primaria de salud
y sus críticas en el seno de la agencia panamericana. El último y breve
capítulo 6 de la monografía, «Vigencia y renovación», está dedicado a los
cambios acontecidos en las dos últimas décadas. Cueto se limita a señalar
algunos de los retos de la salud continental, en particular las enfermedades
«reemergentes» como la epidemia de cólera de 1991 y la lucha contra el
SIDA, temas sobre los que el autor ha reflexionado en dos de sus últimas
monografías El regreso de las epidemias (Lima, 1997) y Culpa y coraje (Lima,
2001). La monografía se completa con el ya comentado aparato bibliográfico
y un útil índice onomástico y temático.
El texto de Cueto es una destacada aportación por su valía informativa,
la labor de contextualización de los desarrollos salubristas y por el esfuerzo,
ya mencionado, de «descentrar» la historia de la agencia más allá de las
fuentes y la mirada institucional. No puede afirmar quien esto suscribe otro
tanto respecto al sesgo «iatrocéntrico» y «eurocéntrico» que perfunde la más
tradicional historiografía sobre la colaboración sanitaria internacional, con
la que esta monografía no consigue abrir distancias. En ambos casos creo
que es el producto de una elección deliberada del autor. Me explico. En la
introducción Cueto señala entre los objetivos de la obra el de responder a
la necesidad de «personas, profesiones, instituciones y países, de tener una
imagen de su propio pasado». Una imagen que entre otras funciones permita
«reclamar una identidad, un método para socializar a los nuevos miembros
de un gremio» (pp. 5-6). Esta es una de las singularidades del texto que,
a mi entender, se ha confeccionado pensando en una audiencia eminentemente
de profesionales de la salud pública. En segundo lugar, el texto
resulta a todas luces «políticamente correcto», lo que referido a la historia
de un organismo interamericano cuyas primeras décadas de funcionamiento
estuvieron sometidas a la presión hegemónica de las autoridades sanitarias
y políticas norteamericanas obliga a no pocos ejercicios de malabarismo
verbal. El autor parece emplear una doble estrategia para eludir la crítica
a la política exterior estadounidense y a la propia mirada iatrocéntrica de
las élites profesionales del continente. En primer lugar opta por minimizar
las referencias a la raigambre etnocéntrica que marcó el origen y primeras
etapas de la colaboración sanitaria internacional en Europa y en el continente
americano. Así mismo, el autor subraya el voluntarismo de los salubristas que
integraron la OPS en sus primeras etapas como mejor expresión de sus deseos
de mejorar las condiciones de salud de la población continental. En otros
ámbitos de las relaciones panamericanas —como la cooperación intelectual,
bibliotecaria o educativa— se han puesto de manifiesto la íntimas conexiones
entre dichas iniciativas supranacionales y la política exterior estadounidense.
Un caso especialmente clarificador es el estudio de Mark T. Berger sobre el
nacimiento de los Latin American Studies en EE.UU. a comienzos del siglo
XX (1). El discurso profesional de los latinoamericanistas permitió generar
una representación de América Latina que legitimó el imperialismo informal
de los EE.UU. Berger también ha mostrado la íntima conexión entre los
círculos universitarios e intelectuales en los que se institucionalizaron los
estudios latinoamericanos y la propia Secretaría de Estado norteamericana.
En el caso que nos ocupa, no parece ser ni siquiera necesario incorporar
el utillaje teórico de los estudios postcoloniales para poner de manifiesto el
carácter etnocéntrico del discurso que sustentó las prácticas de defensa sanitaria
en las primeras etapas de la OPS. Otro tanto cabe decir en cuanto a la
íntima conexión entre los tres primeros directores que rigieron la OPS hasta
la Segunda Guerra Mundial, y la propia sanidad militar y administración de
salud pública norteamericanas. En el escenario de la «guerra fría», donde la
colaboración sanitaria bilateral auspiciada por los EE.UU. fue un instrumento
clave de la propaganda anticomunista, Cueto apuesta por explicaciones que
señalan la capacidad de las agencias internacionales para desarrollar políticas
antihegemónicas, consagrando la identidad internacionalista de, entre otros,
los profesionales de la salud pública de la OPS (2).
Sin duda, historiar una institución con un siglo de vida y un campo de
actuación tan complejo como la lucha contra la enfermedad y la promoción
de la salud en un escenario continental obliga a seleccionar temas prioritarios
en menoscabo de otros. El valor de la salud tiene la virtud de abordar temas
pertinentes y su lectura la de suscitar nuevos focos de atención. Hay, no
obstante, un determinante de la salud que la monografía discute en mucha
menor profundidad. Me refiero al determinante cultural del complejo salud/
enfermedad/asistencia que sólo parece cobrar valor para los profesionales
de la salud pública en la medida en que permitió explicar el fracaso de las
campañas verticales. De hecho, la monografía no discute los escenarios de
encuentro cultural entre el modelo biomédico y el rico pluralismo asistencial
del continente. Aunque el tema sobrepase el objeto de la monografía,
su ausencia puede contribuir a proporcionar una imagen «naturalizada» de
la extensión del modelo biomédico, cuya posición hegemónica sabemos se
alcanzó en un arduo proceso de lucha, en el que las agencias de salud internacional
como la propia OPS jugaron un papel clave. Ser conscientes de
ello, y no sólo de las limitaciones del modelo biomédico, puede contribuir
tanto a la efectividad de la noble tarea de la salud pública como a la de
configurar una identidad profesional menos iatrocéntrica.
ALFREDO MENÉNDEZ NAVARRO
Universidad de Granada