Vol 3 Nº 6, noviembre-diciembre 1998
Contenido
Formularios de hospital, antibióticos e infecciones. Iñesta A, Madrid.
Los formularios1 un importante instrumento de gobierno en los hospitales durante
muchos años. Es posible que en los actuales formularios todavía no se hayan adoptado
criterios relacionados con la medida de los efectos como herramienta más predictiva para una
asistencia más coste-efectiva. El coste, los efectos y la calidad de la atención están siendo
definidos para realizar mejor la selección de medicamentos y por ello de antiinfecciosos en
los hospitales. Existen una serie de factores que influyen en el análisis farmacoeconómico que
se puede aplicar en la selección de medicamentos para un formulario:
Cada organización tiene objetivos diferentes cuando toma decisiones con el formulario. Hay unas que prefieren formularios que obtengan los efectos sanitarios mas amplios y otras como hospitales individuales que pueden estar solo preocupados con efectos limitados a este escenario. Por ejemplo, un paciente puede ser movido dentro de distintos niveles de intensidad de asistencia dentro del propio hospital y fuera del mismo, residencias de cuidados mínimos o atención en casa. Desde el punto de vista del hospital los costes que le importan son los incurridos dentro del hospital, lo que favorecerá medidas terapéuticas que acorten la estancia en el hospital, sin embargo un alta prematura puede dar lugar a una asistencia domiciliaria mucho más intensiva y costosa, lo que le puede importar al servicio de salud pero no al hospital. Además transferir al enfermo a tratamiento domiciliario implica que alguien de la familia actuara de cuidador lo que es un coste para la familia o la sociedad pero es irrelevante para el servicio de salud o el hospital.
La Estructura de gestión también condiciona, si los servicios o departamentos tienen presupuestos fijos y no se les permite participar y beneficiarse en decisiones más amplias que afectan a todo el hospital, prevalecerá la despreocupación por el global ya que no es su problema. Los sistemas de información del hospital deberían permitir que se puedan hacer simulaciones para estimar las repercusiones futuras que tendrían medidas de cambio en el Formulario.
Los miembros de la Comisión de Farmacia y Terapéutica, deberían ser capaces de comprender y evaluar críticamente investigación e información farmacoeconómica, bien directamente o a través de una subcomisión. Los análisis farmacoeconómicos se hacen basándose en datos de eficacia o efectividad basados en metanálisis publicados, en donde hay que considerar la serie de asunciones que se realizan y por tanto precisan la realización de análisis de sensibilidad en los rangos de los intervalos de confianza obtenidos. Todo ello con el fin de evaluar el impacto de estas asunciones en las conclusiones obtenidas. También hay que considerar que lo que interesaría son datos sobre efectividad basada en la evidencia, y lamentablemente la mayor parte de las decisiones hay que tomarlas cuando todavía solo se tiene datos de eficacia. Los problemas originados por adoptar terapéuticas basadas en datos de eficacia que después los datos de efectividad no han avalado, han originado que las Comisiones de Farmacia y Terapéutica de los Hospitales se estén volviendo más cautas y exijan datos farmacoeconómicos mas sólidos basados en datos de efectividad.
Los antibióticos son objeto importante de los esfuerzos para reducción de coste porque representan para el hospital medio, un porcentaje alto del gasto, entre el 10-20% del costo en medicamentos. Todos los antibióticos disponibles tienen una indicación aprobada, habiendo un numero significativo de indicaciones solapadas para cada antibiótico. Por ello hay una amplia selección de antibióticos disponibles para cada una de estas infecciones.
La selección de antibióticos es complicada (falta de consenso sobre cuales constituyen el mejor tratamiento para una infección especifica) y muchos estudios han asumido solo dos variables, antibiograma y un estándar de referencia. En realidad la practica clínica requiere más de 2 variables discretas.
Las infecciones adquiridas en el hospital se producen en alrededor de 1 de cada 10 pacientes hospitalizados. Estas infecciones aumentan la morbilidad y mortalidad, prolongan la estancia en el hospital y aumentan el coste de la asistencia sanitaria. Las infecciones de las heridas quirúrgicas (IHQ) están entre las infecciones adquiridas en el hospital mas comunes. Además la duración del tratamiento suele ser corta o muy corta. Como ejemplo se puede poner la Profilaxis antimicrobiana en cirugía colorectal 2.
En cirugía colorectal la contaminación por bacterias desde los contenidos del intestino grueso significa que esta cirugía está asociada con riesgos particularmente altos de infección de heridas quirúrgicas. Si no se usa la profilaxis antimicrobiana, alrededor del 40% de los pacientes desarrollan infecciones en las heridas después de cirugía colorectal. Esta cifra se reduce a alrededor del 11% cuando los pacientes reciben alguna forma de profilaxis antimicrobiana.
Durante los pasados 20 años la práctica de usar profilaxis antimicrobiana antes de la cirugía ha aumentado mucho, representando los antimicrobianos alrededor de la mitad de todos los antibióticos usados en los hospitales. El uso de antibióticos en la profilaxis ha mostrado una tasa de infecciones en heridas quirúrgicas reducidas frente a controles sin profilaxis (12,9% frente a 40,2%), lo que demuestra que la profilaxis antimicrobiana para cirugía colorectal es efectiva y debería usarse. Sin embargo existen dudas acerca de qué medicamentos deberían usarse y acerca del tiempo de administración, duración y vía de administración mas efectivos.
Más de 70 regímenes antibióticos diferentes se valoraron en 152 ensayos identificados, la tasa total de infecciones en herida quirúrgica para los que recibieron antibióticos fue del 11,1%, pero no fue posible identificar un régimen antimicrobiano óptimo para profilaxis, debido en gran parte al pequeño tamaño de las muestras. El relativamente amplio espectro de las cefalosporinas y su perfil de seguridad, hace a las cefalosporinas una elección popular para la prevención de la infección en las heridas quirúrgicas (IHQ), y una comparación entre las cefalosporinas de 1ª generación y las de 2ª y 3ª no demostró entre ellas diferencias estadísticamente significativas.
Sin embargo, sí pudieron identificarse regímenes inadecuados para prevenir IHQ en cirugía colorectal, debidas a cobertura antimicrobiana, tiempo de administración y dosificación inadecuadas, ya que cualquier régimen profiláctico escogido debería incluir una cobertura de amplio espectro para microorganismos aeróbicos y anaeróbicos. La semivida plasmática de los antimicrobianos y su distribución en los tejidos varía ampliamente entre los agentes y deben tenerse en consideración cuando se establecen el tiempo de administración y el número de dosis necesarias para cada agente. Los regímenes de una sola dosis pueden ser tan efectivos como los de dosis múltiples y tienen coste-beneficios relacionados. No hay evidencia que sugiera que continuar la administración de antibióticos después de terminar la intervención reduce el riesgo de IHQ. Cuando la intervención dura mas de dos horas, se necesitan considerar factores adicionales asociados con una incidencia aumentada de infecciones, para decidir si es necesaria una segunda dosis. En seis ensayos que comparaban la vía parenteral sola, con ésta más uso tópico antimicrobiano, no se observaron beneficios adicionales. Algunos ensayos mostraron que la neomicina y eritromicina orales administrados el día anterior a la cirugía era efectivo, pero se pueden obtener tasas inferiores de IHQ agregando antibióticos parenterales inmediatamente antes de la intervención.
Las directrices (guidelines) basadas sobre la evidencia existente deberían tener en cuenta la prevalencia local de patógenos y los perfiles de resistencia con el fin de adquirir un uso mas coste - efectivo de profilaxis antimicrobiana en cirugía colorectal.
Los costes y los beneficios de la profilaxis antimicrobiana en cirugía pueden ser directos o indirectos y se deben incluir una serie de componentes. El coste de la profilaxis antibiótica comprende costes de los antibióticos, equipo y tiempo del personal, estos pueden ser contrarrestados por reducciones en la longitud de la estancia en el hospital.
El riesgo de IHQ es alto en cirugía colorectal si no se utiliza profilaxis y la IHQ esta asociada con hospitalización prolongada y tratamiento antibiótico mas costoso. El coste neto depende no solo del coste del régimen (coste del medicamento, su preparación y administración) sino también de los ahorros obtenidos como disminución de las estancias en el hospital. Cuando no hay diferencias en la eficacia y seguridad del antibiótico, el coste y facilidad de uso son claves en la selección del mismo. Es posible reducir el coste por el uso de una sola dosis o uso de corta duración, y por el uso de medicamentos y vías de administración mas efectivos y menos costosos.
Bibliografía.
1. Johnson JA, Friesen E. Reassessing the relevance of pharmacoeconomic analyses in formulary decisions. Pharmacoeconomics 1998;13:479-85
2. Annon. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery. Effective Health Care 1998;4(5):1-7.
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