En el nº 2 del 2000 de Pharmaceutical Care,en
comunicaciones breves, María del Val Diez Rodrigalvarez razona sobre
la idoneidad de la definición de PRM 3.
SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico Comunitario
En el nº 2 del 2000 de Pharmaceutical Care,en
comunicaciones breves, María del Val Diez Rodrigalvarez razona sobre
la idoneidad de la definición de PRM 3.
La definición de PRM 3 es: El paciente usa un medicamento que está mal seleccionado.
Nosotros entonces escribimos, porque debemos dejar constancia de nuestras actuaciones, una intervención farmacéutica que contiene un juicio sobre una acción del médico.
En el articulo, María del Val expone con argumentos que la selección de un medicamento que está indicado y bien dosificado no puede estar mal seleccionado, sino que la falta de efectividad responde a otro concepto, por lo que debería definirse PRM 3: el paciente no responde al tratamiento.
El farmacéutico describe entonces en el informe un hecho no un juicio.
Como ejemplos se me han ocurrido los siguientes.
CASO 1
Paciente diabético hipertenso que por tratamiento diurético necesita un suplemento de Potasio y el Medico le receta Boi k comprimidos efervescentes.
Es necesario: si
Es efectivo: si
Es seguro: no
El hecho que Boi k tenga sacarosa no es una mala selección del médico es una falta de seguridad para el paciente , por lo que en el informe deberíamos poner: El medicamento prescrito por usted no es seguro para el paciente por un nivel alto de sacarosa en el comprimido, como alternativa existe en el mercado Potasión Jbe exento de azúcar atentamente, Farmacéutico x
CASO 2
Paciente que se le detecta valores de tensión anormalmente altas y después de un tiempo de medidas higienodieteticas no mejora siendo necesario la prescripción de un antihipertensivo. Después de un tiempo de tomarlo no le baja la presión
Es necesario: si
Es efectivo: no
¿¡Por dosis? si : PRM 4
no :PRM 3
El hecho que no sea efectivo estando bien dosificado no se puede considerar como una mala selección, sino que el tratamiento prescrito al paciente no responde a las expectativas del medico. A parte de poder herir la sensibilidad del medico, por otra parte secundario, puede ser o parecer que nos excedemos juzgando una acción en vez de exponer un hecho.
Pienso que el comentario de Maria puede ser acertado.
Atentamente
Sospecha PRM3:
Mi nombre es Inmaculada Méndez Rego farmacéutica comunitaria de la Coruña. estoy empezando en atención farmacéutica, y no se, a parte de los libros de Farmacología, donde buscar información. Tengo una paciente a tratamiento de HTA con un IECA: QUINAPRILO, no le está siendo efectivo, cumple bien su tratamiento. Toma asiduamente de 3 a 4 comp. diarios de TONOPAN, y con más o menos frecuencia FELDENE FLAS. Desearía saber si el efecto vasoconstrictor del Tonopan, a veces toma 7 al día, puede afectar en la respuesta al IECA, y a su vez el antiinflamatorio, tomado como promedio de 2 a 3 comp. semanales. Su médico a lavista de este resultado acaba de incorporarle CLORTALIDONA (Higrotona 50).
Esperando su amable respuesta le saludo atentamente.
Efectivamente hay medicamentos que estando indicados, siendo eficaces y seguros en determinados pacientes no se obtienen los resultados esperados. En algunos casos esto se observa despues de tomado el tratamiento y entonces surge la duda de como llamar a ese PRM detectado. Pero que pasa con esos medicamentos que estan indicados, tienen por que ser efectivos y no dudamos de su seguridad para un problema de salud, pero que para ese paciente determinado no son los mas adecuados, por su dosis, por su forma farmacéutica etc. No vamos a valorar el hecho de que no estan siendo efectivos, vamos a valorar que ese paciente lo tiene que tomar para que sea efectivo y por sus condiciones particulares no lo puede tomar.
Sin que nadie piense que exagero pongo unos ejemplos :
PACIENTE 1 - ENFERMO DE PARKINSON
Se le receta un medicamento en solución , tiene que contar las gotas que toma.Complicado
PACIENTE 2- ASMATICO
Anciano asmático que se le prescribe broncodilatador y corticoide en aerosol, no saben usarlo, no notan que" entre nada", no entienden las explicaciones de como se usa y consideran que ese "chifle" esta vacio.
PACIENTE 3-CON DIFICULTAD PARA TRAGAR
Tiene problemas para tragar y se le receta unos comprimidos que tiene que tragar enteros, se podria elegir otra forma farmacéutica .
En todos estos casos ese medicamento, con su principio activo, su forma farmaceutica y a la dosis prescrita esta indicado, sera efectivo,si consigue tomarlo y probablemente sera seguro para el problema de salud de ese paciente pero no para su condicion particular. Todo esto lleva a que la dosis que toma no sea la correcta, que abandonen el tratamiento.
Por lo tanto el PRM 3 tal como esta definido se puede detectardespues de tomar un medicamento y que este no responda como se espera y puede ser ademas un PRM potencial que habra que evitar cuando se detecte que ese medicamento en esa forma farmaceutica, a esa dosis no es la mejor para ese paciente en concreto, por lo tanto esta mal selecionado para el. Si no lo considerais asi ¿donde englobamos estos problemas que pongo como ejemplo, pero que pasan mas frecuentemente de lo que nos gustaria?
Un saludo.
ASUNCIÓN BALADO
Villafranca del Bierzo
Hola Inmaculada,
Si tienes posibilidad, puedes encontrar mucha información en la base de datos MICROMEDEX a través del ordenador. Los Farmacéuticos de Barcelona podemos acceder con nuestra BBS. No se si a través del consejo o a través de tu colegio podéis acceder.
Respecto a tu cliente te puedo decir, teniendo en cuenta que en nuestra farmacia hace también relativamente poco tiempo que hacemos A. F., que parece que tiene mas de un PRM.
Nosotros lo que hacemos primero es aclarar la situación farmacológica lo más posible.
¿que dosis de quinaprilo toma? ¿ Porque toma tanto tonopan? ¿Está haciendo un mal uso de este medicamento? ¿ Sabe su médico que esta tomando este fármaco? ¿si no lo sabe y nadie se lo prescribe, estamos incurriendo en un PRM al dispensarlo?¿La pauta de Feldene es correcta?
Antes de Saber si el efecto vasoconstrictor del tonopan puede tener interacciones con el resto de medicamentos se debe saber si este medicamento por si solo es ya origen de un PRM. Es probable que ese medicamento se este usando con abuso y sin conocimiento por el médico, por lo menos a las dosis que llega a tomar.¿ Porque tiene tantas migrañas? ¿ ha ido a un neurólogo?. El feldene se lo debe tomar para algún proceso inflamatorio ¿Esta este bien tratado? ¿la dosis de feldene es correcta? Seguramente a las dosis que toma el tonopan le puede producir algún tipo de interacción física o con algún otro medicamento. Quizás si el medico supiese lo que toma hubiese tomado otra decisión antes de recetar un diurético.
Debes hacer una Ficha farmacoterapeutica y analizar, uno a uno y paso a paso (necesario, efectivo, seguro),todos los medicamentos que toma, Hasta el mas insignificante Por ejemplo una sal de frutas.
Y a partir de aquí analizar los PRM y informar al médico, de todo lo que toma y como lo toma.
Me parece que más que aclarar las cosas te las he complicado pero creo que este es el camino que debes seguir. Deseo ayudarte y espero que tu también me ayudes a mi en mis dudas, felicidades por hacer A.F.
Atentamente
SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico Comunitario
Estoy totalmente de acuerdo con Maria del Val, ya que el enunciado del PRM3 según la clasificación del Consenso de Granada lleva a confusión. Yo durante bastante tiempo he clasificado algunos PRM mal por culpa de esto, y me imagino que no seré el único. Por lo tanto, el enunciado más adecuado podría quedar tal y como lo expuso en su artículo Maria del Val: el paciente no responde al tratamiento.
ANTONIO BARBERO.
El tonopan en dosis normales no afecta a la tensión arterial, pero sí debe evaluarse la relación beneficio-riesgo del uso de dihidroergotamina en pacientes con hipertensión no totalmente controlada ya que puede agravarla (USP DI). Por otra parte hay que tener en cuenta que este paciente no usa dosis normales sino muy superiores y todos los p.a. del Tonopan pueden subir los niveles de tensión arterial. En general los AINE también podrían disminuir la acción del IECA, por inhibición de la sintesis de prostaglandinas, aunque en este caso las dosis de AINE parece que son pequeñas.
AMALIA GARCÍA-DELGADO MORENTE
Farmacéutica comunitaria. Sevilla
Hola, Asunción. Pienso que los casos que tu expones no son PRM 3. Lo que tu expones son problemas relacionados con las características del paciente que originan PRM que no son PRM3, me explico :
Caso 1: Expones cliente con parkinson y medicamento dosificado en gotas. Las características del paciente hacen que se dosifique mal, dando un PRM 4 o PRM 5. En el informe habría que poner. Sr. Médico, el paciente, por sus características, no puede dosificarse a si mismo el medicamento con riesgo de tomar dosis insuficientes o excesivas. Las características del paciente no son un PRM sino que origina PRM, en este caso de dosificación.
Caso 2 : Expones asmático anciano, Es el mismo problema . Es un PRM 4 o un PRM 5. Por características del paciente se origina un PRM de dosis insuficiente o excesiva. Recomendar cámara de Inhalación, y hacer una intensiva educación sanitaria a este cliente.
Caso 3: Dificultad de tragar. Las características del cliente originan un posible PRM 4. No toma las dosis adecuadas. Valorar cambio de medicación.
CONCLUSION: Las características del cliente no son PRM, originan PRM que no son PRM3 pues, no es que este mal seleccionado. Es indicado y probablemente eficaz, pero origina problemas de dosificación.
Atentamente:
SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comunitario Barcelona
Estimado Santiago:
Permiteme que te felicite en publico. Has comprendido perfectamente el concepto de PRM que estamos enseñando. Los tres casos que has comentado son EXACTAMENTE como lo has hecho.
Ademas me encanta tu conclusion. El PRM es el problema, no las causas o las caracteristicas ni del cliente ni del envase ni del medicamento. O toma mucho o toma poco o no toma nada.
Enhorabuena.
FERNANDO FERNÁNDEZ-LLIMÓS. BScPharm. MBA.
Community Pharmacist
Redondela (Spain)
HOLA SANTIAGO
Estoy de acuedo contigo en que si el paciente llega a tomarse ese medicamento se produzca un PRM 4 o un PRM 5, en función de la dosis que consiga tomarse, por lo tanto lo clasificariamos como PRM 4 o PRM 5 potencial. Pero yo insisto en que si realizas el seguimiento de un paciente tu responsabilidad esta en evitar PRM ademas de resolver los que se produzcan, por lo tanto no esperemos a valorar el resultado de esa seleccion a mi juicio incorrecta para ese paciente .
En el momento em que el paciente viene a retirar el medicamento el problema que detectamos es una mal selección del medicamento para ese determinado paciente, el medicamento en si puede estar indicado,ser efectivo y esa dosis ser la correcta, incluso puede coincidir que se lo tome estupendamente, pero la situación real nos lleva a pensar que las caracteristicas propias del paciente produzcan un problema con ese medicamento por estar mal seleccionado para él. ¿Como llamamos a este problema?, Ojo antes de que se lo tome.
ASUNCIÓN BALADO.
Sobre a discussão do PRM 3, algumas observações:
Creio que estejamos frente a um problema de grafia e interpretação. A definição adotada por Cipolle et al, em "Pharmaceutical care pratice", é a seguinte: PRM 3. O paciente tem um problema de saúde para o qual está usando o medicamento errado (incorreto);
Entre as causas que podem levar a esse PRM, enumeram-se algumas:
1. O fármaco não é efetivo para o problema de saúde do paciente;
2. O Paciente é alérgico ao medicamento;
3. O paciente recebe um medicamento que não é o mais efetivo para a indicação tratada;
4. O paciente possui fatores de risco que contra-indicam o uso deste medicamento;
5. O paciente está recebendo um medicamento que é efetivo mas tem um custo muito elevado;
6. O paciente está recebendo um medicamento que é efetivo mas não é seguro para o paciente;
7. O paciente tem uma infecção envolvendo organismos que são resistentes ao fármaco;
8. O PACIENTE TEM SE MOSTRADO REFRATÁRIO AO TRATAMENTO;
9. O paciente recebe uma associação desnecessária de produtos, quando somente um fármaco pode ser suficiente.
Quando dizemos: "O paciente toma um medicamento que, estando indicado para sua situação, está mal selecionado", deixamos implícita a responsabilidade pelo problema. Se há uma má seleção, o responsável é quem selecionou, portanto o médico ou o farmacêutico que indicou o medicamento. Esse julgamento é errado.
Por outro lado, se redefinirmos o PRM para "O paciente não responde ao tratamento", estaremos considerando que o medicamento está indicado, é seguro, porém é ineficaz devido à refratariedade do paciente. Será a mesma coisa que dizermos "O medicamento correto para o paciente errado", e isso seria absurdo. Assim como "Medicamentos não tem doses, pacientes tem doses"; não existe "O Paciente errado para o medicamento certo", mas "O paciente certo para o medicamento errado".
O fato é que ao escrevermos o "medicamento está mal selecionado", escrevemos de forma incorreta e interpretamos de forma incorreta. Ao passo que ao escrevermos "O medicamento é o medicamento errado)" consideramos que aquele medicamento não serve, não é efetivo, nem está indicado ao nosso paciente, seja por refratariedade ao tratamento ou qualquer outra razão das enumeradas por Cipolle et al.
Assim não julgamos o trabalho de colegas sanitários (que não nos cabe), e mantemos o paciente no centro do nosso trabalho, como deve ser na Atenção Farmacêutica.
Um dos fatores que nos fará decidir se um medicamento é incorreto ou não, será justamente a resposta/refratariedade do nosso paciente ao tratamento.
CASSYANO J. CORRER
Farmacêutico - Curitiba - Brasil
Querida Asuncion:
Por favor, en seguimiento del tratamiento farmacologico no uses NUNCA la expresion mal seleccionado. Ese fue uno de los dos errores del Consenso de Granada. Los farmaceutricos NO SELECCIONAMOS tratamientos, por tanto no debemos decidir si estan mal seleccionados o no. Eso es labor del medico prescriptor (unico legalmente autorizado y con conocimientos para ello). No hay MALAS SELECCIONES, sino inefectividades debidas a bajas dosis o no (PRM 4 y 3 respectivamente).
Querido Cassyano:
En España hemos llegado a un Consenso de Clasificacion de PRM bastante mas avanzado que el utilizado por Cipolle y col. Puedes leerlo en la revista Pharm Care Esp donde se han publicado: el texto del consenso, un articulo explicativo despues de ver como se estaba aplicando en la practica, dos comunicaciones breves advirtiendo de sus errores.
FERNANDO FERNÁNDEZ-LLIMÓS
Redondela
Ola Fernando,
Em tempo, o conceito adotado pelo Consenso de Granada é, sem dúvida, muitíssimo mais avançado que o americano, pois consegue ser simples e abrangente em todas as suas considerações. O fato é que um problema de saúde relacionado ao medicamento, relacionado à efetividade (inefetividade), não dose-dependente, não pode ser atribuído somente à resposta do paciente, pois isso seria restringir um PRM há uma única causa. E creio não estar errado ao dizer que várias podem ser as causas que levam a cada um dos PRM´s, sem exceção.
Abraço,
CASSYANO J. CORRER
Farmacêutico - Curitiba - Brasil
Querido Fernando:
Siento mucho no haber captado el concepto de PRM que tu "enseñas", pero me gustaría hacerte saber que en la revista que tú mismo dirirges "Pharmaceutical Care" vol.2 nº 3 pg. 183 encuentro una tabla con una clasificación de PRM en la que aparece uno al que nombran mal seleccionado.
En el manual de la Fundación Pharmaceutical Care, de la que tú mismo eres autor, queda bien claro que cuando "el paciente usa un medicamento que estando indicado para su situación, está mal seleccionado" se denomina PRM 3. No sé que es exactamente lo que tu enseñas ni a quien, pero veo bibliografía en la que tu nombre aparece clasificando el PRM3 como mal seleccionado, quizás tendrás que hacer un anuncio público retractándote de ello.
Es cierto que los farmacéuticos no seleccionamos tratamientos, es labor del médico. Me has creado la gran duda de seguir haciendo Atención Farmacéutica ¿será ético pronunciarse sobre si un paciente usa o no usa los medicamentos que necesita (PRM 1 y 2)?.¿ Es el médico el único profesional con conocimientos para ello como dices en tu respuesta?.
Si el problema real es que hay que llevarse bien con los médicos y no herir sus sentimientos para poder llevar a buen puerto la práctica de la Atención Farmacéutica, puedo estar de acuerdo en cambiar la definición de PRM3, aunque me parecía muy clara.
Pero no creo que llamándole PRM3 a que el paciente no responde al tratamiento, queden incluidos los casos en los que la indicación y dosificación es correcta, incluso el paciente tiene voluntad de tomárselo como se le ha indicado, pero lamentablemente sus características físicas se lo impiden.
Repito los ejemplos: un ciego que tiene que contar gotas, por mucho esmero que le ponga no lo conseguirá hacer bien (no sé si por defecto, por exceso, o acertará, pero no debe ser así, se debería evitar).
Espero que me enseñes a clasificar estos problemas, a lo mejor hay que plantearse que falta un PRM.
Un saludo:
ASUNCION BALADO INSUNZA
VILLAFRANCA DEL BIERZO (LEON)
Hola Asunción. Soy Santiago Ricarte y deseo contestar a tu ultima carta, que aunque no va dirigida a mi espero que me permitas la licencia pues lo que voy a escribir es sobre el concepto y discusión de PRM 3.
Toda esta discusión empezó con el titulo Redefinición de PRM 3, por lo que se observa ,ya en el mismo, que PRM3 tiene una definición que quizás se deba modificar.Con esto quiero decir que es lógico que encuentres el PRM definido como mal seleccionado en todos las publicaciones.
Supongo que habrás leido el articulo de María del Val en el numero 2 de 2000 de Pharmaceutical care en el cual llega a la conclusión, yo creo que acertada, de que " el análisis de todas las posibilidades anteriores(explicadas en el articulo) no conduce en ningún caso a clasificar como PRM 3 un problema en la selección de la especialidad farmacéutica".
No creo en absoluto que la razón del cambio sea no ofender a los médicos, esto no tiene sentido en una sociedad científica como la formada por far macéuticos.
Tampoco creo que se nos deba crear una duda ética al pronuciarse sobre los PRM 1 y 2, no tiene sentido lo que dices, Puedes ver pacientes que por la causa que sea no toma medicación que necesita. No es ético decir lo que tienen que tomar pero si alertar al medico que este paciente esta fuera de control y posiblemente no toma medicación que necesita, que deberá ser el médico quien bajo su criterio se la prescribirá o no. Al igual puedes encontrar la situación contraria en infinidad de casos, y es nuestro trabajo detectar estos desfases de tratamiento farmacéutico.
Y por ultimo : Las siglas PRM significan problema relacionado con el medicamento. PRM hay seis y los seis son respecto al medicamento. Tu clasificas en función de la persona y es aquí donde te equivocas. Consideras, con toda la razón del mundo,que el medico se equivoca al prescribirle un medicamento en gotas a una persona ciega, pero lo que se detecta en tu farmacia, respecto al medicamento, es que no se lo puede dosificar.
El medico sin duda, no esta acertado al decidir darle las gotas, pero la razón única es que no se lo podrá dosificar. Tu misma no haces mas que repetir una y otra vez , en todos los casos que expones la solución: NO SE PUEDE DOSIFICAR. Es un PRM 4 o 5 . El error que cometes es dirigir la atención a las características del paciente, consideras que el medico se equivoca en la elección del fármaco, porque el paciente es ciego, pero se equivoca porque su elección genera problemas de dosificación. El problema respecto al fármaco es mala dosificación y nosotros lo que hacemos en atención farmacéutica es detectar PRM.
RESUMEN:
El Fármaco respecto a la patología será seguramente indicado efectivo(si se lo pudiese dosificar) y seguro
El Fármaco respecto a la persona en concreto genera problemas de dosificación sea ciego o tenga parkinson. El problema respecto al medicamento (PRM es un problema de dosificación. PRM 4 PRM5 .)
SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico Comunitario
Querido Santigo:
Despues de esta pausa veraniega, te agradezco que me aclares este error de concepto que tengo.Tienes razon al decir que dirijo la atención a las caracteristicas del paciente, no consigo separar paciente de medicamento, por ese motivo, no porque crea que tengo razón, insistí tanto en el tema. Las caracteristicas del paciente me parecen fundamentales a la hora de que puedan tomar un medicamento u otro, y pensaba que esto era lo que podria ocasionar un problema. De cualquier manera, creo que tienes razón e intentaré clasificar como tu me aconsejas, si no lo consigo pediré "socorro".
Muchas gracias
Un saludo
ASUNCIÓN BALADO
RESPUESTA 1: