PRM 6:

     Este es uno de los primeros casos que intervine en Atención Farmacéutica. Utilizaba entonces la clasificación de PRM de Linda Strand; no existía aun el Consenso de Granada:

     Paciente diabético al que, en un proceso catarral, el médico receta un jarabe con codeína uno de cuyos excipientes es sacarosa. Se le hace saber desde la farmacia tal circunstancia al médico y éste cambia la prescripción a otro jarabe sin sacarosa pero con el mismo principio activo.

     El problema de salud del paciente se solucionó.

     En aquel momento, al registrar mi intervención, clasifiqué este PRM (problema de salud potencial por uso de medicamento no apropiado) en el grupo de "medicamento mal seleccionado", un PRM tipo 3 según el Consenso de Granada. Después, dado que el enunciado del PRM 3, con buen criterio se cambió por "el paciente no responde al tratamiento", entendí que mi caso ya no podía clasificarse en el grupo 3, que ya no era un PRM 3.

     ¿Qué PRM podría ser entonces? Siguiendo la sistemática del consenso de Granada es evidente que no es un problema de necesidad (el medicamento fue prescrito porque lo necesitaba para un problema de salud concreto) ni de efectividad, puesto que el principio activo que fue prescrito dio un resultado positivo. Así que entiendo que se trata de un problema de seguridad (no manifestado, afortunadamente) ya que podría haber alterado los niveles de glucosa del paciente; un problema de seguridad no dosis dependiente, no por una reacción adversa pero sí por estar contraindicado para una enfermedad.

     ¿Habría, por tanto, que reenunciar el PRM 6? ¿Algo así como "El paciente toma un medicamento contraindicado o le provoca una reacción adversa"? O, por el contrario, ¿es la contraindicación causa de alguno de los 6 PRM?

   Ola Francisco,

     Voce esta correto. Sem devida trata-se de um problema de segurança, nao dose-dependente, e nao se trata de uma RAM.

     Anteriormente, quando escrevi sobre um caso de uma conjuntivite causada pelo uso de um colirio contaminado, tinhamos exatamente o mesmo caso. Tratava-se ali de um problema de segurança nao dose-dependente e que nao podia ser classificada como RAM.

     Concluimos, assim, ser o enunciado do PRM 6 nao satisfatorio com relaçao a esses casos. Importante enterdermos que: O PROBLEMA ESTA NO ENUNCIADO E NAO NA CATEGORIA EM SI. O PRM 6 corresponde aos problemas de segurança nao dose-dependentes e isso atende perfeitamente nossa necessidade de classificaçao.

     Podemos entitular o PRM 6 como: "O PACIENTE USA UM MEDICAMENTO QUE TEM SE MOSTRADO INSEGURO POR UM PROBLEMA NAO DOSE- DEPENDENTE".

     Sem mais,

     Atentamente.

CASSYANO J CORRER
Farmaceutico - Curitiba - Brasil

   Hola Paco

     Dudo mucho que la sacarasa de un jarabe pueda alterar la glucemia de ese paciente pero vamos a suponer que si, entonces tendrias un PRM 4 ya que la cifras de glucemia subirian y el paciente tomaría menos insulina de la que necesitaba sino suben seria un Prm potencial, nunca tendrias un Prm 6. Pienso que si ya con seis Prm aveces nos liamos con mas cuando quieras te lo digo en Español castizo...

ENRIQUE DE MIGUEL

   Estimados colegas: ¿por qué romperse la testa intentando "encajonar en 6" la realidad de los problemas que pueden ocurrir cuando se utilizan los medicamentos?
A mi y creo me ayuda más una breve descripción de la situación y si lo que quieres es resumir, me dices

- Causa: Utilización de un jarabe con alto contenido en sacarosa por un paciente diabético
- Consecuencia en salud: posible aumento de los niveles de glucemia
- Sobre qué o quien hemos de actuar para resolver el problema: el prescriptor o el paciente (si es automedicación) o sobre el farmacéutico, si es el responsable de su utilización.

JOSÉ ESPEJO GUERRERO
Adra

   Hola Enrique De Miguel,me parece que estas un poco liado.

     Cuando a un paciente le prescriben un medicamento nuevo, este debe ser indicado eficaz y seguro, y no dar problemas de salud relacionados con el medicamento.

     En principio, el medicamento prescrito para el catarro del paciente diabético, es indicado, seguramente es eficaz, pero no es seguro porque cabe la posibilidad de que la sacarosa del jarabe altere niveles de glucosa. Entonces tenemos un problema potencial de seguridad porque el medicamento afecta a la seguridad del paciente, y se deberá vigilar.

     Tu llegas a la conclusión que en todo caso es un problema de eficacia porque le falta insulina para mantener los niveles de Glucosa en sangre correctos.

     Eso es porque no te fijas que hasta ahora era presumible que la insulina era indicada eficaz y segura, y el medicamento nuevo que le han prescrito es un jarabe con glucosa que altera el equilibrio existente, potencialmente no es seguro su uso.el problema lo da el medicamento nuevo y es un problema de falta de seguridad en su uso, no una falta de eficacia dosisdependiente potencial de la insulina, que ya estaba previamente pautada y era indicada eficaz y segura.

     Atentamente

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Barcelona

   Creo que habría que empezar por plantearse si hay o es probable que haya problema de salud, aunque creo que en este caso no hay motivo, y por tanto no hay PRM, suponiendo que sospecharamos un PRM no manifestado nos planteariamos:

¿medicamento necesario? Si, problema de salud: tos.
¿medicamento efectivo? Si, (no conozco el caso, supongo que arregla la tos)
¿medicamento seguro? No. ¿es un problema dosis dependiente? SI, porque la supuesta subida de glucemia no será igual si el jarabe lleva 10g de sacarosa o 10mg.

     Sería por tanto un PRM 5 no manifestado.

     Creo que el planteamiento de Enrique de Miguel es erroneo, porque está mezclando dos problemas de salud: El medicamento está prescrito para la tos, y para ese problema sí es efectivo, pero le puede provocar un problema de seguridad con respecto a otro problema de salud: la diabetes. ¿Que quiere decir eso de que "tomaría menos cantidad de insulina de la que necesitaba"?

ANALIA GARCÍA-DELGADO MORENTE
Farmacéutica comunitaria. Sevilla

   Ola,

     Enrique, sugiro que revise a sistematica de classificacao, pois em sua analise cometeu alguns erros. Por isso nao encontrou uma PRM 6 neste caso.

     Jose, por que "romper la testa tentando?" te pergunto eu, exercendo o acompanhamento como voce propoe, como poderos registrar suas intervencoes? Como ire comparar resultados com outros farmaceuticos que tambem exercem essa atividade? Como homologar seus resultados? Como provar que seu trabalho e valioso? O fato de utilizarmos uma sistematica de clssificacao de problemas e o que diferencia o Acompanhamento Farmacoterapeutico do que fizemos ao longo dos anos. E a o que possibilitare que demonstremos nosso valor profissional nesse campo...

     Atentamente,

CASSYANO J. CORRER
Farmaceutico - Brasil

     Hola Amalia, yo tambien estuve pensando en un PRm5 dosis dependiente, pero al final llegue a la conclusión de que no era asi por las siguientes razones.

     Cuando tienes un paciente con diabetes que le recetan un medicamento con azucar, se debe valorar beneficio riesgo,y vigilar un problema de seguridad potencial por si debemos hacer una intervención. El problema es un problema de seguridad y a pesar de que a mas medicamento mas azucar no es dosis dependiente pues el medicamento se dosifica en principio activo, y en el caso de una subida de dosis inicial de 5cc a 10 cc lo unico que ocurriria seria pasar de un problema de seguridad 6 potencial a un posible PRM 6 manifestado.

     El medicamento se dosifica en función del Principio activo por lo que problemas colaterales con los excipientes no se pueden corregir con un ajuste de dosis se pasaria en todo caso de problema potencial a potencial con mas riesgo o de problema potencial a manifestado.

     Atentamente

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Barcelona

     Hola a todos.

     Asumo mi metedura de pata y rectifico, lo sensato parece ser contactar con el medico, para hacerle ver el PRM potencial de (seguridad ) del jarabe, para que valore la pobilidad de sustituirlo.

     La proxima vez os juro que antes de decir ni pio cuento hasta 10.De ninguna forma penseis que he querido polemizar, me confundi y punto.

     Muchas gracias a todos

ENRIQUE DE MIGUEL

     Estimado amigo Cassayano:

     Me preguntas "¿cómo poder registrar las intervenciones?" "¿Cómo comparar los resultados con otros farmacéuticos?" "¿Cómo homologar los resultados?" "¿Cómo probar que el trabajo es valioso?" Admíteme al menos dos propuestas: que la profesión de farmacéutico es anterior a la clasificación de PRM y que la comunicación científica también lo es.

     Si lo que quieres es que hablemos de sistemas de registro en ciencias de la salud y concretamente en farmacia, podemos intercambiar conocimientos con clasificación y sin ella.Si lo que quieres es que hablemos de efectividad de intervenciones farmacéuticas, seguro que nos entendemos con y sin clasificación de PRM.

     Y acabas diciendo que es lo que posibilita que demostremos nuestro valor profesional. O sea o que aceptas la clasificación o estas en una situación prediluviana. Canta Joan Manuel Serrat en "Los debutantes":

    "Y nada vale nada a su alrededor;
    creen que inventaron el amor".

     Un saludo afectuoso

JOSÉ ESPEJO GUERRERO
Adra

Hola Santiago:

     Como decía en mi anterior comunicación parto de la base de que no creo que haya un PRM en este caso, aunque sí vigilancia del enfermo, pero en el caso de que nos plantearamos, porque hubiera un riesgo importante, un PRM me reafirmo en pensar que es un 5 no manifestado por las siguientes razones:

     Estamos de acuerdo en que se trata de un problema de seguridad, y no me preocupa que el medicamento se dosifique en principio activo o en excipientes. Al paciente, ese JARABE COMPLETO le provoca un problema de seguridad, y es ese problema el que yo tengo que evitar y clasificar, y como la dosis de jarabe influye en el problema, sospecho un PRM 5, dosis dependiente.

     Recuerda que tratamos de ver la relación de nuestro paciente con su medicación y no una parte de ella, si el medicamento prescrito es necesario, efectivo y seguro. Tu vuelves a clasificar por la solución y no por el problema que tiene el paciente: "...por lo que problemas colaterales con los excipientes no se pueden corregir con un ajuste de dosis...".

     Un saludo

AMALIA GARCÍA-DELGADO MORENTE
Farmacéutica. Sevilla

    Hola Amalia.

     yo parto de la idea,y es asi como clasifico los PRM no se si bien o mal, que un PRM lleva implicita una acción o una intención del farmacéutico, respecto al medicamento que toma o no toma el paciente,cuando hace una intervención al medico, de hecho en las intervenciones del dader se pregunta que se pretende con la comunicación con el medico.

     Con esto un PRM 5 cuya definición es que toma mas dosis de la que necesita lleva, sin lugar a dudas implicita una intención del farmacéutico que consiste en que el medico valore, sin cambiar la estrategia, reducir la dosis del medicamento que toma.
Un PRM1 no toma medicación que necesita, lleva irremediablemente a una acción del farmacéutico que consiste en que el medico valore si le debe añadir un medicamento un PRM 2 lleva implicito una acción del farmacéutico para que el medico valore si le sobra una medicación un PRM 3 valorar que el medico cambie terapia, entendiendo como cambio complementar, sustituir o cualquier acción que pueda realizar el medico para que el tratamiento deje de ser no efectivo no dosis dependiente.

     Un PRM4 lleva implicito, pienso que sin lugar a dudas, una intención del farmacéutico que consiste en llamar la atención al medico para que valore la subida de ese medicamento sin cambiar la estrategia.

     Un PRM 6 lleve implicito un cambio de medicación

     No hay duda y estoy convencido que los medicos prescriben en función del principio activo del medicamento, por lo que partiendo de aqui en un hipotetico caso como el del jarabe con azucar, pienso que:

1 no se puede modificar la pauta del jarabe si esta bien dosificado, porque no tiene sentido reducir la pauta del jarabe para que no le de problemas el excipiente, por que reduces el principio activo.
2 si le daba un jarabe a una dosis y resulta que no era efectivo y le sube mas la dosis, pasamos de tener una ingesta de azucar a otra superior, que puede dar o no problemas, pero no deja de ser un problema de seguridad no dosis dependiente( PRM6) por el simple hecho, pienso que de sentido comun, que el problema no se corrige con un ajuste de dosis. Aqui es donde siempre, algunos me decis que resuelvo por la solución pero es falso, yo no resuelvo por la solución, de hecho yo no digo cual es la solución, simplemente digo que la acción del farmacéutico que lleva , sin lugar a dudas para mi, al hacer un informe al medico, si es que se debe hacer, es que el jarabe se debe retirar porque un excipiente le esta afectando y no hay manera de solucionarlo ni subiendo la dosis del jarabe ni bajandolo, por el simple hecho que es un efecto colateral. Repito no resuelvo por la solución y pienso que se pierde el horizonte en estos casos, porque el seguimiento farmacéutico se hace entre otros sitios en las oficinas de farmacia y las definiciones de PRM llevan implicitos cadauno de ellos una intencionalidad. Yo resuelvo por la intencionalidad del farmacéutico no por la solución.
Yo estoy convencido que es un PRM6 porque en el hipotetico caso que el PRM se manifestase tendrias un problema de seguridad en un paciente que no se ajusta con un PRM 5.

     El paciente toma dosis o pauta superior a la que necesita. porque cuando hablamos de dosis hablamos de principio activo, y reducir pauta o dosis no es correcto.

     Para finalizar pienso que deberiamos aclara un poco entre todos, que es un PRM y que lleva implicito, porque yo pienso que un PRM es un enunciado que clasifica los problemas en función de la acción que toma el farmacéutico para solucionarlo, no es que de la solución sino que clasifica en función del camino a seguir para resolver el problema.

    Bueno Amalia, esto es lo que pienso, no se si bien o mal Espero que todos hayais tenido unas buenas vacaciones.

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Barcelona