El pasado 15 de noviembre, Laura Vallejo Torres, investigadora y docente en Economía de la Salud (ULPGC), realizó una visita guiada al estado de los umbrales de coste eficiencia en España en un evento acogido por la Fundación Universidad Carlos III. Esta presentación se dividió en las tres partes que se resumen a continuación.
Pasado
Generalmente, las intervenciones novedosas suponen un mayor coste pero también una mayor calidad de vida para el paciente. Para saber si una intervención es coste-efectiva, se utilizan umbrales de coste-eficiencia como el del NICE (20 000 - 30 000 libras por año de vida ajustado por calidad).
Uso de umbrales de coste-efectividad en España en el pasado
Desde hace años, y cada vez con más frecuencia, los informes de la RedETS incluyen análisis de coste-efectividad dirigidos a terapias que no son medicamentos. Por otro lado, la agencia encargada de las terapias farmacológicas, AEMPS, no empezó a incluir el criterio de coste-efectividad en sus IPT (informes de posicionamiento terapéurico) hasta 2020. Hasta entonces, el umbral empleado era de 30 000 € / AVAC, valor procedente de la revisión de Sacristán et al. (2002) que halló que en la mayoría de los estudios de coste-efectividad los autores hacían una recomendación positiva de la tecnología cuando su coste era inferior a dicho valor. No obstante, este valor no provenía de una investigación empírica que hallase las preferencias de la población en general y de expertos, por lo que existía una oportunidad de investigación en la materia.
Durante los años 2014-2018, la RedETS junto con un grupo de expertos abordó una investigación que trató de hallar un umbral coste-efectividad (UCE) para España basado en estudios empíricos. En las consultas a expertos que se realizaron, se determinaron tres puntos claves que guiarían el rumbo de la investigación:
- Necesidad de establecer un UCE
- Necesidad de investigaciones empíricas para estimar el UCE
- Propuestas metodológicas
- El UCE debe reflejar el valor monetario que otorga la sociedad
- El UCE debe reflejar el coste de oportunidad para el sistema sanitario
La investigación se desarrolló utilizando diferentes metodologías, desde revisiones literarias hasta encuestas para hallar la disposición a pagar (DAP) por AVAC, pasando por estimaciones empíricas del coste marginal por AVAC. Las encuestas basadas en DAP hallaron que el umbral se encontraba entre 10 000 y 30 000 €/AVAC. El estudio del coste de oportunidad halló que, de media, al SNS (sistema nacional de salud) le costaba 20 000 € generar un AVAC. La recomendación final de este proyecto estableció que el UCE debería encontrarse entre 20 000 y 25 000 €/AVAC.
Presente
En la actualidad se está realizando un esfuerzo de armonización a nivel europeo entre las agencias de evaluación. Además, recientemente se estableció que los informes de la RedETS deben incluir nueve dimensiones entre las que se encontraba el coste-efectividad. En cuanto a medicamentos, se ha creado el Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica (CAPF) del SNS.
Desde el año 2020, en los IPTs dan gran importancia a la evaluación económica, aunque los plazos establecidos para la creación de estos informes son muy reducidos a ojos de la presentadora.
¿Qué umbral se usa en el presente?
Mientras que en la RedETS se utiliza el umbral obtenido en el informe mencionado anteriormente (20 000 - 25 000 €/AVAC), fue más complicado hallar el umbral que usa la AEMPS, pese a que en un informe muy breve se menciona que el UCE empleado será el de la Guía Génesis (21 000 €/AVAC). Sin embargo, en los IPT de 2021 no se referenciaba ningún umbral hasta el mismo día de esta presentación, cuando se presentaron cinco nuevos IPT donde uno de ellos utiliza un rango de 25 000 a 60 000 €/AVAC. No obstante, el límite superior de este umbral no está basado en estudios empíricos sino en una decisión discrecional (+2-2.5 del PIB per cápita).
En este aspecto, la ponente se mostró crítica con el uso de este doble umbral por los siguientes motivos. El UCE señala el límite de eficiencia, al superarlo el SNS incurre en unas ganancias de salud menores a las pérdidas. Por otro lado, si una intevención tiene un coste por AVAC igual al umbral, el SNS simplemente estaría desplazando unas terapias por otras (y a unos pacientes por otros). Al establecer un UCE discrecional mayor al empírico, el SNS no estaría maximizando la salud de la población, aunque si estaría cumpliendo otros objetivos. Pese a que estos objetivos puedan ser deseables, deben establecerse unos criterios (pesos) consensuados y basados en la opinión de la sociedad y expertos para el uso de UCE excepcionalmente mayores.
Futuro
Futuro A
En un Futuro A, se emplean UCE modificadores del UCE empírico sin determinarse cuándo puede emplearse el límite superior. En el caso de establecer criterios, deberían estar diseñados correctamente pues
podrían darse situaciones injustas (en las que ciertos
Futuro B
En el futuro B, el que defiende la ponente, debería existir un marco en el que se incluyan todos estos aspectos formalmente, de forma simétrica tanto para el que gana como para el que pierde, y de forma empírica (empleando dimensiones, pesos y costes de oportunidad).