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DISPOSITIVOS BIOABSORBIBLES DE FIJACION DE ACIDO POLIGLICÓLICO Y ACIDO POLI-L-LACTICO EN RECONTRUCCIONES ORBITARIAS
El propósito del presente trabajo fue la evaluación del uso de placas y
tornillos de un Copolímero(PGA*/PLLA*)bioabsorbible como medio de fijación
interna en fracturas orbito-malar y tipo Blow Out en 12 pacientes, 2 casos
pediátricos y 10 en adultos jóvenes, 2 de los cuales presentaban fracturas
Lefort III y uno de ellos cabalgamiento de hueso frontal, todos con un
seguimiento post operatorio de 5 meses.
Las placas proporcionaron una
fijación y estabilización satisfactoria.
Estos materiales bioabsorbibles son
gradualmente metabolizados y eliminados del cuerpo una vez cumplida su función.
Palabras Clave: Orbita, Fijación, material reabsorbible.
*PGA:Acido Poliglicólico
*PLLA:Acido poli L-láctico
The purpose of this study was to evaluate the use of bioabsorbable copolymer
(PGA*/PLLA*) plates and screws as a means of internal fixation in orbito-malar
and Blow Out types of fracture in 12 patients, 2 of which were pediatric cases
and 10 young adults, of which 2 had Lefort III fractures and one of them
presentd frontal bone overlapping. All patients underwent a 5 month
postoperative follow-up.
The plates offered satisfactory fixation and
stabilization.
These bioabsorbable materials are gradually metabolized and
they are eliminated from the body once they have fulfilled their purpose.
Key words: Orbit, Fixation,reabsorbable material.
*PGA: Poliglicolic Acid.
*PLLA: Poli-L-Lactic Acid.
INTRODUCCCION
Dentro del arsenal
reconstructivo para el área maxilofacial se comenzó la osteosíntesis y
fijaciones con alambres (Fig 1), colocaciones de injerto de hueso autòlogo o de
banco en piso de órbita, así como planchas de materiales aloplásticos, (Fig 2),
hasta las actuales mallas, placas y tornillos de titanio,y el polietileno poroso
que nos dan una satisfactoria fijación con aumento de volumen (1).
Entre los materiales (implantes) bioabsorbibles dentro del arsenal terapeutico(especificamente quirurgico)ha surgido un Copolímero de degradación intermedia, amorfo, formado por ácido poliglicólico(PGA)en un 18% y ácido poli-L-làctico en un 82%llamado Lactosorb(2).
Este material reabsorbible provee buena fijación, tiene la ventaja de no interferir en estudios como la Tomografía Axial Computada(TAC) ni en las Resonancia Magnética Nuclear (RMN) que en muchos casos se deben realizar una vez colocadas las fijaciones porque muchos de los traumatismos orbitarios son acompañados por traumatismo de cráneo, que en posteriores controles le son necesarios realizar dichos estudios. Es de mucha ayuda en traumatología maxilofacial pediátrica dado que no interfiere en el desarrollo óseo(3), ni sufre migraciones intraóseas como los metales porque en él término de 10 a 14 meses aproximadamente es reabsorbido(4).
Al igual que el titanio hay que tener en cuenta que este material biodegradable no repone volumen orbitario como lo hace el polietileno poroso (1) .
De las tres clases de materiales(polímeros, cerámicos y metales)los polìmeros se distinguen porque están compuestos por macromolèculas con pesos moleculares de miles de dalton a màs de un millón. Estas macromoléculas están formadas por subunidades o Mers que se repiten a lo largo del polímero, es decir, un polímero está formado por monómeros (5,2).
Sintetizando podríamos decir que mùltiples monòmeros iguales forman
homopolímeros y la unión de estos dan lugar a un copolìmero.
Es importante
destacar que las propiedades físicas de un copolìmero es diferente a aquellos
homopolìmeros que lo conforman (5,6).
Este implante bioabsorbible permite una fijación interna apropiada para cubrir las necesidades biomecánicas y luego se degrada en forma pronosticable, de modo que durante la curación quede la suficiente rigidez lo que le permitirá mantener una estabilización biomecánica hasta la formación de la reparación ósea.
Los polímeros tienen una temperatura de ablande, debajo de la cual el
polìmero permanece rígido y duro y que por encima de ella es flexible, blando y
gomoso(físicamente se lo conoce como temperatura de vidrio o Tg).
Debido a
que un implante de polìmero podrá soportar cargas mayores cuando esté debajo de
Tg, en general el valor de Tg de los implantes de polímeros deberá estar por
encima de la temperatura corporal (5,6).
Este copolímero (Lactosorb)está
constituido por dos homopolímeros: el Acido Poliglicólico (PGA) que es de mayor
fortaleza y reabsorción más rápida, y el Acido Poli-L-Láctico (PLLA) que es de
absorción más lenta y menor fortaleza no sufriendo deslizamiento una vez fijado
(4,5).
Los espesores de las placas son de 1.5 y 2 mm ,tamaño de 25x25 mm y de 50x50 mm ,diferentes formas y orificios con tornillos de espesor también de 1.5 ó 2mm con un largo que oscila entre 4 y 11mm.Dichas placas son moldeables con temperatura, la cual se logra con solución de cloruro polivinílico de cloruro de calcio que viene en una bolsa térmica.(2)
Inmediatamente realizado un implante el organismo responde con inflamación
inicial y una posterior encapsulación del implante en una fina membrana fibrosa.
Luego que el material se absorbe y desaparece queda un residuo de membrana
fibrosa que luego se rellena con tejido óseo(4).
Estos materiales
Bioabsorbibles se degradan en dos fases (4)):1)Fase Física:En esta fase las
moléculas de agua atacan hidrolíticamente las uniones químicas de los polìmeros,
acortando las cadenas de los mismos y en consecuencia pierden su fuerza. 2)Fase
Fisiológica: Es la respuesta fisiológica del organismo por la cual los
macrófagos fagocitan los fragmentos y los metabolizan como sustancias comunes
como dióxido de carbono y agua siendo en esta fase donde él implante desaparece.
Las complicaciones clínicas casi invariablemente se relacionan con los
homopolímeros en oposición a los Copolímeros.
Las complicaciones incluyen:
encapsulamiento fibrosos pronunciados(7), formación de seno estéril(PGA) y
Osteólisis Osea(PGA).
 Osteosintésis con alambre acerado de reborde orbitario donde se observa comunicación con seno maxilar. |
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 Fractura de Malar derecho con hundimiento de pared anterolateral seno maxilar homolateral. |
 Placa elaborada y fijada a reborde orbitario. |
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 Placa colocada en trazo fractuario frontomalar. Del mismo paciente. Incisión en cola de ceja. |
 Ectropion, lagoftalmos traumático izquierdo con ractura de piso lateral. |
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MATERIAL Y METODO
Se evaluaron 12 casos con traumatismo de órbita entre edades que abarcaban
entre los 6 y 39 años(2 niños y 10 adultos jóvenes) 6 fracturas de piso de órbita
con desplazamiento del malar (Fig 3,4,5,6y7), 3 fracturas tipo Blow Out, una
de ella con ectropion traumático que se corrigió en el mismo acto con injerto
retroauricular (fig. 8,9,10,11 y 12) y 3 fracturas de techo orbitario (una de
ellas con Síndrome de Brown) con hundimiento de seno frontal (Fig.13,14 y 15).
A todos los pacientes se le efectuó exámen oftalmológico completo , TAC de
órbita y Macizo Facial con cortes axiales y coronales.
Dos de las
reconstrucciones orbitales de los 12 casos estaba acompañada de fractura Lefor
III y una de ellas con cabalgamiento de hueso frontal( Fi.16) y otro caso se le
efectuó abordaje de Cadwel Luck para reconstrución de pared anterolateral de
seno maxilar (Fig.3) y evacuación de contenido mucosanguinolento que no
respondió a tratamiento médico prequirurgico
A todos los pacientes se le suministro antibióticos preoperatorios.
La
via de abordaje orbitaria fue la subciliar, identificación de Recto y Oblicuo
inferior y en los casos de necesaria elevación de contenido orbitario con globo
ocular, se cuidó de no efectuar excesiva compresión en la elevación y el menor
tiempo posible para no producir cambios hemodinámicos orbitarios y retinianos
que pudieran afectar en forma irreversible la Agudeza Visual, (Isquemia Nervio
Optico, Desprendimiento de Retina, etc)
En aquellas fracturas que comprometian la apófisis frontal del malar se efectuó
insición en cola de ceja o se utilizó como vía de acceso la cicatriz secuela
del accidente, salvo en los tres casos que iban acompañado de fractura frontal,
se efectuó insición Coronal para el abordaje de senos frontales(paredes anteriores
y porteriores),techo de órbita y en un caso se reposicionó apófisis Crista Galli
(Fig 17)que causó ruptura de duramadre (rinorraquia)la cual se suturó. 
En todos los casos se tuvo un seguimiento promedio de 5 meses, lográndose una
buena cicatrización de la herida, así como en la estabilidad de la fractura y la
fijación ósea.
RESULTADOS
Se evaluaron objetivamente y subjetivamente la inflamación así como la
palpación subcutánea de los implantes, obteniéndose una evolución favorable, con
seguimiento tomográfico en 7 casos.
En 1 caso se constató hipoestesia
infraorbitaria con retracción palpebral inferior y en dos casos enoftalmos
leve(menos de 2 mm) , un caso con Sindrome de Brown (Fig.13) y un caso con
anosmia que cedió a los 3 meses.
El uso de placas y tornillos bioabsorbibles ya se encuentran dentro de nuestro arsenal terapéutico, y si bien la serie es pequeña, ha sido totalmente coherente con la experiencia internacional encontrada en la literatura. Este material ha surgido como necesidad imperiosa en la Cirugía Craneomaxilofacial pediátrica y ya está demostrando su gran potencial en la cirugía reconstructiva y traumatológica en adultos.
Sintetizando podríamos decir que los copolímeros bioabsorbibles tienen la ventaja
de:
a)No producen migración intraósea, con la consecuente reoperación para su
extracción, como en el caso del titanio(mayormente en niños y jóvenes)
b)No
transmiten la sensación térmica como los metales(muchas placas son fácilmente
palpables y se encuentran muy superficialmente).
c)Los copolímeros se
reabsorben en un plazo que varia entre 10 a 15 meses.
d)Al no ser metales, no
interfieren con estudios como la Tomografía Axial Computada , la Resonancia
Magnética Nuclear o la Radioterapia.
Si bien el perfil del presente trabajo es el traumatológico, creo que la
reconstrucciones tras orbitotomías terapéuticas o diagnósticas , este material
es de importancia para el seguimiento de aquellas patologias que requieren RMN o
TAC porque permite reconstrucciones (osteosíntesis) que no interfieren con
dichos estudios en el seguimiento de la enfermedad.
e) No sufren
deslizamientos una vez fijados.
f)Uno de sus principales inconvenientes es
su precio y en el hecho técnico que no resuelve el enoftalmo preoperatorio
porque no repone volumen.
A pesar de sus ventajas creemos que por mucho tiempo más también contaremos con elementos de fijación como el Titanio, a pesar de las limitaciones antes mencionadas.
Así como se complementa el Titanio con el polietileno poroso para la reposición de volumen en los enoftalmos traumáticos, creo que la combinación de los Copolímeros con el polietileno poroso puede ser una alternativa válida por los argumentos antes esgrimidos.
 Fractura de seno frontal y techo de órbita derecha. Con síndrome de Brown. |
 Una vez legrado la mucosa de seno se procede a la colocación y fijación de la placa. |
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 Fractura de 1/3 medio con impactada hacia atrás acompañada de fractura orbitaria izquierda y cabalgamiento de fractura de hueso frontal. |
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BIBLIOGRAFIA
1. Weil D, Aldecoa
PA, Martinoli C, Badoza D, Reconstrucción de Fracturas Orbitarias con placas de
polietileno poroso.
2. Wiliam S. Pietrzack,Phd, Sarver R, David BS,
Bioabsorbable polymer Science for the Practicing Surgeon. The Journal of
Craniofacial Surgery, Vol 8, Num 2 1997:87-89.
3. Eppley L Barry,MD, Prevel
D Cristopher, Nonmetalic Fixation in traumatic Midfacial Fractures. The Journal
of Craniofacial Surgery, Vol 8 Num 2 1997:103-109. 4. Eppley L Barry MD, Relly
Mary MD, Degradation Characteristics of PLLA-PGA Bone Fixation Devices, The
Journal of Craniofacial Surgery, Vol 8 Num 2 1997:116-120.
5. Pietrzack W,
Sarver D, Vertynen M, Bioabsorbible Implants practical considerations. Bone
1996, 19:109-119.
6. Rosen SL. Fundamental principles of polymeric materials.
New York: Barnes&Noble.1971
7. Bostman O M. Osteolytic changes
acompayning degradation of absorbable fracture fixation implants. J Bone Joint
Surgery Br 1991, 73:679-682.
LECTURAS RECOMENDADAS
1-
Pietrzak W, Sarver D, Verstynen M: Bioabsorbible Fixation Devices: Status for
the Craniomaxillofacial Surgeon. The Journal Of Craniomaxillofacial Surgery,
1997 V Vol 8: 92-96.
2- Rinehart G, pittman T: Growing
Skull Fractures: Strategies for repair and Reconstruction. The Journal Of
Craniofacial Surgery, 1998 Vol 9: 65-72.
3- Resnick J, Kinney B, Kawamoto H.
The Effect of Rigid Internal Fixation on Cranial Growt. An Plastic Surgery, 1990
Vol 25: 372
4- Salyer K, Bardach J, Squair C, Kelly K: A Comparative Study
of the Effects of Biodegradable and Titanium Plating Systems on Cranial Growth
and Structure: Experimental Study in Beagle. Plastic and Reconstructive Surgery,
1994, 93: 705-713.
5-Thaller S, Moore C, Tesluk H, Holmes R: Cranial Bone
Grafting: Biodegradable versus Titanium Fixation in a rabbit Model. The Journal
of Craniofacial Surgery, 1996 Vol 7: 54-59.
6- Edwrads D J, Holy G, Saies AD,
ayes MG. Adverse reaction to an absorbable shoulder fixation device: ParI.
Clinical Observations. Artroscopy 1995, 11:2-13.
