VALERO BERMEJO, CRISTINA

		Queridos colegas:

	soy una farmaceutica de Zaragoza que DESEA implantar la Atencion
Farmaceutica, a raiz de un master que dieron Francisco Martinez y Ma
Jose Faus. Despues de eso, surgieron grupos de trabajo, e incluso
tenemos una Asociacion (LIFARA, de nombre muy gracioso) que ya os habra
contado Jose Ramon. El caso, es que comence a hacer el seguimiento a una
seniora hipertensa y con artrosis. La tension no mejoraba a pesar de
estar medicada con Ibersartan e Indapamida ademas, detectamos PRM tipo 7
(creo) segun la clasificacion del master de la universidad de Valencia
(Aceclofenaco-hipertension). Como me dijo que le iban a hacer analisis
de rinion, espere a que tuviera los resultados y al ser normales, le
escribi la siguiente carta a su medico:

	Estimada Doctora:

	En nuestra Farmacia, venimos realizando un seguimiento de la presion
arterial a su paciente Dnia....., a peticion de la misma.
Segun los datos con que contamos, dicha Seniora esta tomando la siguiente
medicacion:

- Carbamacepina 200 mg/8 horas. (Tegretol)
- Aceclofenaco 100 mg/8 horas. (Airtal)
- Troxerutina 300 mg/8 horas. (Venoruton)
- Omeprazol 20 mg/8 horas. (Audazol)
- Ibersartan 300 mg/dia. (Karvea)
- Indapamida 1.5 mg/dia. (Tertensif retard)
- Almagato 1.5 g/8 horas. (almax forte)
- Simvastatina 20 mg/dia. (Colemin)

	Le adjuntamos una relacion de las tomas de presion que hemos venido
realizando en la Farmacia:

FECHA P. MaXIMA P. MiNIMA
25/11/98           190 80
4/12/98 180 100
26/12/98      200 100
12/3/99 200 100
15/3/99 200 100

	Las medidas se han realizado con un esfingomanometro de mercurio marca
Erkameter tras permanecer en reposo la paciente durante unos 5 minutos.

	Consultando la bibliografia , hemos detectado una interaccion con la
medicacion habitual, entre Aceclofenac e Hipertension Arterial, debido a
que la inhibicion de la sintesis de prostaglandinas, que es el mecanismo
de accion de los AINE, repercute en una menor capacidad del rinion para
diluir la orina, lo que determina una retencion de agua que no guarda
proporcion con la retencion de sodio. Como ademas las prostaglandinas
inhiben la reabsorcion de Na+ en el tubo colector cortical, su
inhibicion puede provocar retencion de sodio, asi como disminuir la
eficacia de los diureticos. Por todo ello, los AINE pueden provocar
edemas, insuficiencia cardiaca, hipertension, reducen la eficacia
clinica de la furosemida y de algunos antihipertensores.

	Le rogamos valore esta interaccion, por si pudiera estar influyendo en
las manifestaciones que presenta su paciente, asi como la alternativa de
administrar otro tipo de analgesicos con diferente mecanismo de accion.

	Con el deseo de haberle sido util, le saluda atentamente y queda a su
disposicion para cualquier colaboracion:

	Cristina Valero Bermejo. Farmaceutica adjunta no col. 1779

	cuando ha venido hoy, le he explicado el problema que habia encontrado y
que si queria, le escribia una carta a su medico y le llamaba por
telefono. Me dice que si, la imprimo y se la doy.
Al cabo de media hora me llama por telefono la paciente y me dice que no
se la va a dar porque !a ver si el medico se va a enfadar porque no se
fia de el!, que muchas gracias por todo y que perdone, ?eh?.

	?Donde he fallado? o ?que se hace ahora?.

	Gracias y enhorabuena por vuestro trabajo.

	Creo que en lo unico que podrias haber fallado, si se considerara asi, es
en que no has sabido transmitir al paciente la importancia del problema y
este, aun a riesgo de su salud, ha preferido no enfrentarse al medico por temor a
el. Es el camino que nos queda por recorrer. Para ciertas personas somos
profesionales como mi equipo de futbol, de segunda division, y esa
"tortilla "la tenemos que dar la vuelta y se la daremos entre todos. ?Y como sera
ese medico?. Me imagino que si le inspira temor sera porque es un profesional
paternalista y poco comunicador. Creo que al paciente hay que
responsabilizarlo sobre lo que puede conseguir, pero no hay que obligarlo a
hacer lo que no quiere.animo.

MANUEL MACHUCA GONZALEZ
Farmaceutico Comunitario de Sevilla 

	Decirle  a un colega los "fallos" de una actuacion profesional es siempre
molesto, porque nunca sabemos  las razones ultimas que a cada
uno nos llevan a actuar de una determinada manera, actuacion ajena que
siempre es respetable. Pero, teniendo en cuenta que soy de las mas
"mayores" y que esto de la A.F. hace algunos anios que lo traigo entre
manos, voy a intentar senialar los fallos que veo en tu caso.

	La "situacion" que tu detectas como PRM es la siguiente: los medicamentos
que esta seniora esta usando para controlar sus cifras de TA no son
utiles, es decir el Ibersartan mas la Indapamida no son efectivos para
la hipertension de esta paciente.

	La razon de que esto ocurra tu crees que es una CONTRAINDICACION (no
"interaccion con medicacion habitual") de otro de los medicamentos que
usa:

Aceclofenaco, para pacientes hipertensos, por 2 razones: porque "per se"
los AINES aumentan las cifras de TA y porque disminuyen la eficacia de
algunos hipotensores del tipo de los ARA. Estariamos ante un PRM de la
categoria 3 de la Clasificacion ultima de Granada.

	Por otra parte al evaluar este caso damos por supuesta la siguiente
informacion:

a) La paciente es consciente, y por ello lo aprueba, que tu afan por
registrar y preguntar datos en la farmacia, le ayudara a conseguir  el
mejor resultado para su estado de salud.
b) Tiene mas de 70 anios
c) La Carbamazepina tiene indicacion clara de uso.
d) Esta justificado el uso del omeprazol, ademas del almagato.
e) Su riesgo vascular justifica el uso de la Simvastatina.
f) El cumplimiento con la posologia prescrita para cada uno de los
medicamentos relacionados ha sido correcto.
g) Desde Nov 98 estaba usando esos mismos medicamentos y pautas de
dosificacion.

	Siendo todo esto asi, cuando queremos  hacer una Intervencion Farmaceutica,
lo que pretendemos es cambiar el USO de los medicamentos por los pacientes,
porque consideramos que con ese cambio vamos a conseguir mayor seguridad o
efectividad. Si la intervencion tiene que conseguir la  colaboracion
del prescriptor, porque el medicamento ha sido prescrito por el, ademas
de tenerla documentada(cosa que tu tenias) y tener alternativa terapeutica
(cosa que tambien tenias), a mi me parece FUNDAMENTAL plantearse cual es
 la "significacion clinica" del cambio que pretendemos.

	En la bibliografia revisada y que os adjunto en archivo que envio al
Club, encuentro que la conclusion de los meta-analisis  sobre este tema
concluyen que la presion diastolica por esta causa (uso de AINES) se altera
en 5 a 6 mm de mercurio, lo cual es digno de tenerse en cuenta, pero no
seria la solucion total para esta paciente (bajaria de 100 a 95).

	Tambien nos cuentan que los AINES mas "culpables" de esto son: Piroxicam,
Naproxeno y Indometacina....y el que menos el Tolmetin.(no nos dicen nada
del Aceclofenaco). Respecto a los hipotensores mas sensibles a la
asociacion, es decir que disminuyen mas su efecto hipotensor son los beta-bloqu,
considerandose los IECAS menos afectados. (no dice nada de los ARA). Manolo Machuca dice
que ha tenido un hipertenso que al suprimir 1000 mg/dia de aspirina controlo
su TA; Antonio Barbero ha tenido un hipertenso con solusprin, que no ha tenido
modificaciones. "variabilidad de la practica farmaceutica"

	Por otra parte, en el Medical Letter de 1996 de Interacciones, se cita
unainteraccion OMEPRAZOL-CARBAMAZEPINA con aumento de los niveles de CBZ. Se
hace niveles plasmaticos la paciente?.

	Aunque la dosis 200/8 horas no es muy alta (no se cuanto pesa), si la
toxicidad por CBZ aparece, una de sus manifestaciones es la retencion de
agua con perdida de sodio, y disminucion de la osmolaridad del plasma....
que supongo podria interferir con el mecanismo de accion de los ARA.... y
en ese caso, la alternativa a afrecer no seria cambiar el AINES por el
analgesico, sino disminuir la dosis de CBZ, siempre suponiendo que necesita
este medicamento....o suprimir el OMEPRAZOL

	Todo esto puede sonar a elucubracion teorica pero simplemente quiero dejar
claro que no me parece tan facil atribuir la falta  de eficacia de  un
medicamento a una sola causa.

	En cuanto a la actitud de la seniora con tu carta y su medico, pienso que
es un poco chocante que despues de 4 meses de estar intentando bajar la
tension, no sea ELLA MISMA la que esta deseando cambiar un
medicamento....que no le sirve para nada. Como te dice Manolo en su
contestacion, tal vez ella quiere vivir con su tension asi.... "Hay gente
pa to". Pero si ella hubiese estado convencida de que su objetivo de
mejoria de salud consistia en que esa cifras se modificasen,  y que eso es
posible hoy dia con algunos medicamentos bien elegidos...con carta o sin
carta ella se lo plantearia a su medico.

	Elena perdona este rollo en visperas de vacaciones. Hasta la vista.

FLOR ALVAREZ DE TOLEDO
Farmaceutica Comunitaria

	Se plantean en tu carta dos cuestiones:

a) Comunicacion eficaz. Cuando una comunicacion se hace a tres
bandas, el numero de interferencias que puede sufrir es bastante
elevado. La relacion medico, paciente, farmaceutico no suele ser
triangular sino dos veces singular con el paciente en medio. Si es El
quien tiene que decidir si la comunicacion continua y si,ademas,
esta es de tipo "correctora", puede darse el caso que se te ha dado.
?Modula el paciente la comunicacion que el medico tiene con
nosotros? En principio no, pues el prescriptor dispone de un documento
llamado receta con el que, entre otras cosas se comunica con el
farmaceutico. Como ya he comentado en la respuesta a Luis Salar, creo
que el farmaceutico debe disponer de un documento de comunicacion
interconsulta, como creo que tienen en Catalunia, y una via normalizada
para su envio, donde pueda indicar algo parecido a lo que tu describes.
b) Interaccion AINEs anti-hipertensivos.Por lo que nos indican los
meta-analisis que nos remite Flor, el aumento de las cifras
tensionales es del orden de 5 mm de Hg, se han de observar sobre todo en
los 5-10 primeros dias y son producidos por unos AINEs mas que por
otros, afectando a algunos antihipertensivos mas que a otros.?Es
este uso concomintante la causa de esta elevacion de la presion?. Al
menos a mi me faltan datos para establecer una correcta relacion
temporal en la cadena de acontecimientos. Es decir, ?como estaban
las cifras tensionales antes de comenzar con el AINE??Al cuanto tiempo
de comenzar con el AINE  se le detecta el "pico" tensional??Se harto
la seniora por aquella Epoca de pata negra?.

	Establecer causalidad en Ciencias de la Salud es complejo. No obstante
esta complejidad no tiene por que hacernos estar quietos. Si creemos
que esta interaccion es causa de este pico, hemos de intentar
corregirlo como tu haces. Por cierto, tres omeprazoles al dia me
parecen muchos omeprazoles.

JOSE ESPEJO GUERRERO
Farmaceutico Comunitario 

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