Vol 3  Nº5,  mayo 1999


BOLETIN DE ATENCION FARMACEUTICA COMUNITARIA


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Interacción entre antihipertensivos y antiinflamatorios no esteroideos. Andrés Jácome J, Madrid.

     El grupo terapéutico cardiovascular, y dentro de el los fármacos antihipertensivos, constituyen uno de los subgrupos terapéuticos más prescritos, en muchos casos en pacientes de edad avanzada, con otras patologías crónicas y, por tanto, polimedicados. El hecho de que, de forma simultánea, tomen otro medicamento con efecto hipertensor por sí solo, o como resultado de su interacción con el fármaco antihipertensivo, o ambas cosas, como en el caso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), no es infrecuente, ni carece de relevancia clínica en pacientes concretos.

     Cualquier efecto presor en los ancianos debe ser clarificado porque entre 12 y 15% de los individuos mayores reciben un AINE y un agente antihipertensivo de forma concurrente. Además, es un hecho importante que un incremento de 5 a 6 mmHg en la presión arterial diastólica, mantenido durante un período de varios años puede estar asociado con un incremento sustancial en el riesgo de eventos cardiovasculares (accidente cerebrovascular y cardiopatía isquémica).

     Es necesaria una especial precaución con el uso de AINE, subgrupo terapéutico de utilización muy prevalente, que aunque en pacientes no hipertensos o hipertensos sin tratamiento farmacológico sea discutible la repercusión clínica del incremento de la presión arterial, en hipertensos tratados antagoniza la acción de la mayoría de los fármacos antihipertensivos; sobre todo en personas mayores, a través de mecanismos no bien conocidos, al parecer inhibiendo la síntesis de prostaglandinas renales, con el resultado de vasoconstricción y dificultando la excreción de sodio y agua, y también, suprimiendo la acción intermediaria de las prostaglandinas en la acción antihipertensiva de fármacos antihipertensivos como los inhibidores del enzima conversor de angiotensina (IECA).

    Las alternativas serían utilizar analgésicos simples si no es imprescindible el uso de AINE, y la fisioterapia. Si se han de utilizar AINE, vigilar más estrechamente los valores tensionales, sobre todo si se usan durante un período prolongado, particularmente durante el período de inicio de la terapia con AINE; y utilizar los AINE más seguros, en este caso los de elección serían sulindaco y ácido acetilsalicílico a dosis antiinflamatoria (0,5-1g/4-6h). Se deben evitar piroxicam, naproxeno e indometacina, que han demostrado un mayor efecto presor. Otra alternativa sería utilizar los antihipertensivos más seguros con uso simultáneo con AINE, que parecen ser los bloqueadores alfa, y las dihidropiridinas (antagonistas del calcio). Aunque lo anterior está discutido en algunos estudios, en cualquier caso, son antihipertensivos más seguros que los IECA, diuréticos y betabloqueantes para utilizar de forma simultánea con AINE, según confirma el Informe JNC-VI.

Referencias:

-Sanfélix et al. Uso de medicamentos como factor de riesgo de hipertensión arterial mal controlada. Aten Primaria 1998;22(5):293-7

-Johnson AG. NSAIDs and increased blood pressure. What is the clinical significance? Drug Safety 1997; 17(5):277-89

-The sixth report of the Joint National Committe on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997;157:2413-27

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Uso de combinaciones en hipertensión 1-3. Iñesta A, Madrid.

     Si la presión arterial no se consigue controlar adecuadamente con dosis intermedias de un solo medicamento, debe considerarse bien aumentar la dosis hasta que se obtenga el objetivo, con los límites de alcanzar la dosis máxima recomendada o que se produzca un efecto adverso, o bien el uso de un medicamento adicional. Hay varias opciones para la terapia antihipertensiva de combinación:

1. Terapia de combinación por pasos, se empieza con un medicamento de primera línea, si falla en controlar la presión, entonces se añade un segundo medicamento al primero.

2. Terapia secuencial, se empieza con un medicamento de primera línea, si falla se interrumpe este medicamento y se empieza con un medicamento alternativo de primera línea. Si este falla, entonces se usa la combinación.

3. Empezar con una combinación a bajas dosis de dos medicamentos de primera línea.

     Una de las actuales recomendaciones es la terapia de combinación por pasos. Se ha demostrado en múltiples estudios que la respuesta a monoterapia es aproximadamente de 45-55%, es decir, en la mitad aproximadamente de los hipertensos se añade un segundo medicamento. Se suele empezar con un diurético y se añade un segundo medicamento cuando es necesario, es un método sencillo y altamente efectivo 1.

     El estudio HOT3 (Hypertension Optimal Treatment) en el que la presión arterial del 90% de los pacientes se bajó por debajo de 90 mmHg, demostró que la terapia de combinación era necesaria en el 70 % de los participantes. Combinaciones con efecto hipotensor totalmente aditivo, producirán reducciones de la presión sanguínea que pueden ser el doble de las obtenidas con un solo medicamento.

     El uso de diuréticos a bajas dosis en combinación con otros agentes de primera línea, aumenta significativamente el control de la presión arterial y reduce la probabilidad de efectos adversos y alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y electrolitos. Los diuréticos al producir una diuresis y reducir el volumen plasmático ampliado, permiten aumentar el efecto antihipertensivo de otro antihipertensivo no diurético. Los diuréticos son especialmente efectivos en combinación con IECAs, posiblemente debido a que estos reducen los efectos estimulantes de los diuréticos sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los diuréticos y los antagonistas de la angiotensina ll pueden necesitar un largo periodo de tiempo (hasta 6 semanas) para adquirir eficacia máxima, por ello la adición del segundo agente debería retrasarse hasta que se adquiera el estado estable con el primero.

     La FDA ha aprobado dos combinaciones a dosis bajas: Bisoprolol - Hidroclorotiazida, y Captopril - Hidroclorotiazida, como tratamiento inicial de la hipertensión, que han demostrado una eficacia mayor en combinación que cuando cada uno de ellos se administra solo a la máxima dosis recomendada. Las combinaciones a dosis bajas de un IECA y un antagonista del calcio, han demostrado una eficacia mayor que la conseguida con los fármacos individuales, pero no tienen un perfil de efectos secundarios mejor que el de los IECA en solitario. Otras combinaciones de dosis bajas actualmente disponibles son de clases diferentes pero complementarias en su acción y por tanto cumplen los requisitos de empleo en combinación. Las combinaciones de un Betabloquante y un IECA no parecen ser aditivas.

BETABLOQUEANTES + DIURÉTICOS:
	Bisoprolol-Hidroclorotiazida * (2,5mg/6,25mg); España (5mg/12,5mg; 10mg/25mg)

IECA + DIURÉTICOS:
	Captopril-Hidroclorotiazida*  (25mg/15mg); España (50mg; 25mg)
	Enalapril-Hidroclorotiazida   (5 o 10mg/12,5 o 25mg); España (20mg/12,5mg; 20/6,25)
	Lisinopril-Hidroclorotiazida   (10 o 20mg/12,5 o 25mg); España (20mg/12,5mg)

ARAII + DIURÉTICOS:
	Losartan-Hidroclorotiazida  (50mg/12,5mg); España igual
	Valsartan-Hidroclorotiazida  (80mg/12,5mg); España igual
	Irbesartan-Hidroclorotiazida (150 o 300 mg/12,5 mg) en España

IECA + Antagonistas del Calcio:
	Verapamilo-Trandolapril  (liberación prolongada, 180mg/2mg); España igual.

* Aprobados para tratamiento inicial

     Aunque la mayor parte de los pacientes responden a un medicamento o combinación de dos, hay unos pocos casos que permanecen resistentes. Habrá que considerar factores tales como incumplimiento, cantidad excesiva de sal ingerida en la dieta o bien causas secundarias no sospechadas para la hipertensión, antes de considerar modificar o añadir un tercer medicamento. En pacientes con una combinación de dos medicamentos, el tercer agente debería ser un diurético a menos que ya este siendo utilizado o haya una fuerte contraindicación.

1. The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI). Bethesda(MD): National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 1997 Nov. Reprt No.:98-4080.

2. Neutel JM, Black HR, Weber MA. Combination therapy with diuretics: an evolution of understanding. Am J Med 1996;101(suppl 3A):61S-70S.

3. Hansson L, et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-62.

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El BOLETÍN ATENCION FARMACEUTICA COMUNITARIA es una publicación del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Junta de Andalucía, dirigida a los farmacéuticos que han seguido cursos de formación continuada en Atención Farmacéutica para apoyar sus actividades, resolver sus dudas y ponerles al día sobre aspectos útiles en su actividad.

Director: Dr. Antonio Iñesta; Dirección: Atenea 34, 28220 Majadahonda (Madrid). CorreoE ainestag@sefh.es

Consejo de Redaccion: Dra. Mª José Faus, Facultad de Farmacia, Granada; Dr. Francisco Martínez, Farmacéutico Comunitario, Jaén; Dra. Mercé Martí, Barcelona; Dr. José Carlos Montilla, Vocal del Colegio de Farmacéuticos de Madrid; Dña. Carmen Granados, Farmacéutica Comunitaria, Jaén; Farmacéuticos Comunitarios Coordinadores: Dña. Neus Caelles, Reus (Tarragona); Dña. Concha Vicedo, Cullera (Valencia); Dña. Pilar Borau, C. Inform Medicamentos, Huesca; Dña Carmen Riaño, Valladolid; Dña Magdalena Mestre, Palma de Mallorca; Dña. Amalia Garcia-Delgado Sevilla; D. Jose Ignacio Velasco, Palencia; Dña. Leticia Galiano, Puertollano (Ciudad Real)

Imprime y Distribuye: D. Francisco A. Gonzalez, Facultad de Farmacia de Granada, Fax: 958 246241 Email: atencfar@platon.ugr.es


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