Vol 3, Nº 1, enero 1.999

			BOLETIN DE ATENCION FARMACEUTICA COMUNITARIA

Contenido

Atención Farmacéutica en el asmático	Debates sobre Atención Farmacéutica

Atención Farmacéutica en el asmático (3ª parte). Andrés Jácome J, Madrid.

Tratamiento farmacológico: El tratamiento del asma persigue los siguientes objetivos: suprimir los síntomas, posibilitar una actividad física normal, prevenir las crisis asmáticas, evitar el desarrollo de una obstrucción crónica del flujo aéreo, y disminuir la tasa de mortalidad.

Existen dos tipos de fármacos utilizados en la terapia antiasmática: Fármacos controladores, que tomados diariamente y a largo plazo logran mantener el control del asma persistente; también se denominan profilácticos, preventivos o de mantenimiento. Los agentes antiinflamatorios, y más específicamente los corticoides inhalados son por el momento los controladores más eficaces. Además se incluyen los inhibidores de liberación de mediadores de inflamación, broncodilatadores adrenérgicos de efecto prolongado y teofilina de liberación sostenida. Y Fármacos aliviadores, que son medicamentos que actúan rápidamente, aliviando la broncoconstricción y los síntomas agudos que la acompañan, tales como tos, opresión torácica y sibilancias. También se denominan medicamentos de alivio inmediato, o de rescate. Incluyen a los broncodilatadores adrenérgicos inhalados de corta duración.

En la actualidad, se realiza un tratamiento escalonado, ajustado según el grado de severidad del asma. Dado que el asma es un trastorno dinámico a la vez que crónico, su tratamiento debe acomodarse a la variabilidad entre pacientes tanto como a la existente en el mismo paciente a lo largo del tiempo. Ésto se consigue con un tratamiento que se corresponda con la clasificación del asma según gravedad: En asma intermitente bastará usar un agente aliviador (generalmente broncodilatador de corta duración). En asma persistente leve, uso regular de agentes controladores (antiinflamatorio o broncodilatador de efecto prolongado). En asma persistente moderado, combinación de dos agentes controladores. Y en asma persistente grave, añadir un corticoide oral regular. En asma persistente puede precisarse un agente aliviador para alivio sintomático. Una vez alcanzado el objetivo del tratamiento (control del asma), y tras un período de estabilidad (3 meses), se intentará reducir la medicación en orden inverso a como se incrementó. Los desencadenantes del asma deben ser evitados o controlados.

Los corticoides inhalados beclometasona y budesonido son actualmente los antiinflamatorios más efectivos en el tratamiento del asma, considerándose su administración por vía inhalatoria la terapia de fondo principal de esta enfermedad, excepto en su forma intermitente. Fluticasona es una alternativa más reciente que no aporta ventajas significativas. Se suelen administrar en dos dosis diarias, debiendo enjuagar después la boca para minimizar el riesgo de candidiasis. Con dosis altas, o bien en niños o ancianos, puede ser útil un espaciador, que asegura que sólo penetren en las vías respiratorias las partículas finas. En algunos estudios se han relacionado los países con mayor consumo de corticoides inhalados (Reino Unido, Escandinavia), con un mejor control de la enfermedad por parte de los asmáticos, una mejor calidad de vida, y una menor necesidad de tratamientos de urgencia.

Los corticoides orales prednisona o prednisolona se reservan para cuando fracasen otras formas de terapia, incluyendo altas dosis de corticoides inhalados. Su uso más corriente es como adjunto a la terapia inhalatoria para superar cuadros agudos o en períodos de riesgo especial.

Dentro de los inhibidores de liberación de mediadores de la inflamación, los agentes más utilizados son cromoglicato, nedocromilo y lodoxamida por vía inhalatoria. No son muy potentes, pero apenas tienen efectos secundarios. Cromoglicato es un tratamiento muy tradicional en asma pediátrico por su seguridad. Nedocromilo es más potente y proporciona mejores resultados en adultos. Es efectivo en reducir la tos asmática. Ketotifeno es activo vía oral pero parece menos efectivo que los anteriores y tiene efectos secundarios parecidos a los de los antihistamínicos. Últimamente se han presentado nuevos medicamentos orales como alternativa a los corticoides inhalados a bajas dosis: zafirlukast, montelukast, pranlukast y zileuton.

Los broncodilatadores adrenérgicos son fármacos que inducen broncodilatación por relajación de la musculatura lisa bronquial, estimulan el movimiento ciliar e inhiben la liberación de mediadores de la inflamación por los mastocitos. Son preferibles los fármacos selectivos beta2 inhalados, por no producir efectos adversos cardiovasculares. Existen fármacos de acción corta, como salbutamol y terbutalina, que se utilizan como agentes aliviadores a demanda en todas las fases del asma, y constituyen el tratamiento inicial de las crisis agudas. Y fármacos de acción larga, como salmeterol, formoterol y bambuterol, que se usan como agentes controladores.

El tratamiento profiláctico a base de adrenérgicos por inhalación, suscita recelos en cuanto a la seguridad. Estudios epidemiológicos recientes, vienen a indicar que la administración de adrenérgicos a pautas regulares produce peor control del asma que si se administran irregularmente (sólo cuando se inicie un ataque); por otro lado, existe una correlación positiva entre la frecuencia de uso de aerosoles adrenérgicos y la incidencia de muerte por asma y de episodios agudos muy graves. No se plantea por tanto ya un efecto adverso de tipo cardíaco, sino la posibilidad de que el medicamento agrave el cuadro asmático. Esta hipótesis deriva de una inquietud por el hecho de que el importante aumento del consumo de broncodilatadores adrenérgicos en los últimos años no se ha visto acompañado por la correspondiente disminución de la mortalidad y morbilidad por asma.

Se han propuesto varias causas posibles del fenómeno, como son que los adrenérgicos induzcan aumento de la reactividad de la musculatura bronquial, o bien que la broncodilatación continuada favorezca la penetración de los alérgenos en las vías respiratorias, o bien que la efectividad en aliviar una parte de la sintomatología lleve a descuidar el tratamiento del proceso inflamatorio subyacente. Como conclusión, el éxito en el alivio de la sintomatología no justifica descuidar el tratamiento antiinflamatorio de base o la evitación de alérgenos.

Otros fármacos como las xantinas han pasado en los últimos años a ser una medicación de tercera elección en el tratamiento del asma. El bromuro de ipratropio (compuesto anticolinérgico) tiene una acción broncodilatadora lenta y poco potente que se utiliza como alternativa en los pacientes asmáticos que toleran mal los agonistas adrenérgicos.

Se debe hacer especial hincapié en la utilización de una adecuada técnica de inhalación, para que los fármacos lleguen hasta los bronquios más finos, y asegurar que se aprovecha el tratamiento. Los pasos a seguir con los inhaladores presurizados son los siguientes: agitar y retirar la tapa, efectuar una espiración completa y colocar el inhalador entre los labios, inspirar lentamente por la boca evitando que la lengua interfiera la salida del medicamento, una vez iniciada la inspiración presionar el aerosol (una sola vez) mientras se sigue inspirando profundamente (es muy importante realizar la pulsación del inhalador después de haber iniciado la inspiración), retirar el inhalador de la boca y mantener la inspiración durante 10 segundos, esperar un mínimo de 30 segundos si se precisan nuevas dosis, tapar el inhalador y enjuagar la boca.

Referencias: 1) Estrategia global para la prevención y tratamiento del asma. Informe conjunto del NHLBI/OMS. Inf Ter SNS 1996;3:53-63 2) Medimecum 1998. Guía de terapia farmacológica. Ed. Díaz de Santos.

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Debates sobre Atención Farmacéutica. Leticia Galiano

Los dias 9 y 10 de octubre pasado se reunieron en Puertollano, los grupos de Atención Farmacéutica (AF): FACOAS, FACOR, ORETO y TORCAL, acordando: 1) Comunicar a los colectivos profesionales farmacéuticos que seguimos avanzando y promoviendo la AF en España. 2) Celebrar reuniones periódicas de los grupos a fin de aunar criterios y objetivos de actuación, y profundizar y progresar en la fundamentación de la AF. 3) Fomentar la formación de grupos que promuevan el desarrollo de la AF, facilitándoles el apoyo y la base necesarios para ello. 4) Celebrar el próximo otoño una Conferencia Plenaria sobre AF, convocada por los grupos presentes y dirigida a toda la sociedad. En esta Conferencia Plenaria se intentará unificar criterios y establecer un lenguaje común para entender y asimilar "qué es y para qué sirve la AF" en el sistema sanitario actual. Conclusiones de los debates: 1) La AF es una nueva forma de entender y ejercer la profesión, que tiene como fin la buena utilización de los medicamentos. 2) Necesidad de la comunicación del farmacéutico con el paciente, con el médico y con el personal sanitario. 3) Los programas de AF en grupos de riesgo como hipertensos, diabéticos, etc., aportan resultados positivos en los tratamientos farmacológicos.

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Imprime y Distribuye: D. Francisco A. Gonzalez, Facultad de Farmacia de Granada, Fax: 958 246241 Email: atencfar@platon.ugr.es

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