MIGUEL BASTERRA GABARRO
Farmaceutico Comunitario de Barcelona


   Aunque no es muy habitual en la dinamica del Club debatir 
sobre articulos publicados en nuestra prensa profesional, voy a referirme a uno 
aparecido en el ultimo numero de OFFARM de noviembre de 1999: "Un enfoque alternativo 
al modelo de Atencion Farmaceutica" firmado por Alvaro Espina y Rafael Borras. Todos 
conoceis a Alvaro, pues es ya un habitual del Club. Rafael es un entusiasta del SIDA 
y la farmacia. Saludos para los dos.

	Probablemente mas de uno no coincidira con todo lo alli expuesto (la polemica y la 
controversia parecen perseguir a Alvaro, o quizas al reves). Sin embargo, estoy 
completamente de acuerdo con ellos cuando senyalan la necesidad de introducir nuevos 
servicios en la farmacia comunitaria que provoquen una cierta competencia (sana y de 
tipo profesional) entre nosotros. Hemos de ofrecer una farmacia basada en "ofertas de 
servicios" y no solo de "productos en oferta", como viene ocurriendo hasta la fecha. 
Este tipo de competencia profesional creo que no solo es buena sino tambien absolutamente 
necesaria.

	Uno de estos nuevos servicios ofertados pueden ser los Sistemas Individualizados de 
Dispensacion y Dosificacion (SIDD), una herramienta sencilla que permite rentabilizar 
facilmente los esfuerzos destinados a la Atencion Farmaceutica. Y esta alta rentabilidad 
no solo es crematistica (como cuando se amplian los horarios o se practican descuentos) 
sino que es, fundamentalmente, de tipo profesional ya que se adquiere un mayor compromiso 
y responsabilidad con la farmacoterapia del paciente.

	Ademas la utilizacion de los SIDD tiene una clara trascendencia clinica (pues facilitan 
el buen cumplimiento de los tratamientos, permitiendo evitar gran cantidad de PRM) y 
social (ya que los propios pacientes, tras descubrir las ventajas aportadas por su uso, 
rapidamente comienzan a demandarlos).

	Todo ello permitiria ampliar nuestra capacidad de actuación sobre los tratamientos 
incrementando nuestro, hasta la fecha, escaso margen de maniobra. En definitiva, 
permitiria equilibrar nuestra relacion subordinada respecto al medico prescriptor.

	Aunque el debate podria alargarse mucho mas, quiero pasar a continuación, al segundo 
gran tema del articulo, el cumplimiento terapeutico, donde debo de puntualizar lo 
siguiente:

1.-No es correcto utilizar el termino cumplimiento "posologico" puesto que un paciente 
puede cumplir correctamente con la dosis y la pauta de su tratamiento y aun asi ser un 
incumplidor. A modo de ejemplo, en un tratamiento con Ventolin el paciente puede cumplir 
con la posologia (dosis y frecuencia de administracion) y sin embargo ser un incumplidor 
por no utilizar correctamente el inhalador (incumplimiento involuntario o no intencionado 
por un envase de uso complejo). Por lo tanto siempre debe utilizarse el vocablo 
cumplimiento "terapeutico" o bien "farmacoterapeutico" si nos queremos cenyir a los 
tratamientos farmacologicos excluyendo los tratamientos dieteticos y la modificacion de 
habitos/estilos de vida.

2.-Entre las principales causas del incumplimiento habeis incluido la depresion y el 
aislamiento social. Actualmente, ambos factores ya no se aceptan como causas importantes 
de incumplimiento; de hecho, hay estudios que senyalan un mayor grado de cumplimiento en 
pacientes depresivos e hipocondriacos, mientras que tambien esta aceptado que determinadas 
caracteristicas de un ambiente familiar y social pueden repercutir negativamente en el 
buen cumplimiento, por ejemplo, la existencia de un alto grado de conflicto entre las 
normas familiares/sociales y la conducta a seguir (un claro ejemplo es el Ramadan en 
pacientes musulmanes) etc.

3.-Ademas, en la lista de principales causas de incumplimiento, habeis incluido varios 
factores que no son excuyentes, como "problemas en la manipulacion de los medicamentos" 
e "impedimentos fisicos o cognitivos".

4.-Tambien comentais que "una sencilla infeccion urinaria, que requiere una dosis unica, 
no presenta un problema de cumplimiento". No puedo estar de acuerdo con esa afirmacion, 
pues muchos de nosotros hemos podido comprobar como el paciente incumple por no poder 
asumir el costo de la medicacion (aunque solo sean las cerca de mil pesetas de un Zitromax 
1g / 1 sobre, de una joven con uretritis, por ejemplo).

5.-Respecto al recuento de comprimidos, deciis que "se emplazara al paciente a que 
traiga toda la medicacion que tiene almacenada en su domicilio" (para contarla a 
continuacion en la farmacia). Pues bien, actuando asi, se estaria cometiendo uno de los 
errores tipicos del recuento de comprimidos, que consiste en una sobreestimacion del 
cumplimiento debida a que el paciente retira intencionadamente alguna pastilla del 
envase antes de traerlo porque sospecha que esta siendo controlado, especialmente si ha 
incumplido. Este efecto es conocido como pill dumping. Por ello, se recomienda que el 
recuento sea telefonico por sorpresa o si es posible, en visitas no concertadas en el 
domicilio del paciente (algo inalcanzable desde la farmacia y solo reservado a los 
estudios multidisciplinarios con entrevistadores contratados especificamente para ello).

6.-Finalmente deciis que "se ha demostrado que existen diversos metodos y actuaciones 
que todas las oficinas de farmacia pueden llevar a cabo para mejorar el cumplimiento 
del 25% actual hasta un 90%". En primer lugar, me gustaria saber de donde os habeis 
sacado esas cifras? y cuales son esos metodos tan maravillosos?. Hay que ser muy cuidadoso 
con este tipo de afirmaciones, especialmente en un tema tan complejo como es el 
cumplimiento de los tratamientos donde, la gran cantidad de factores implicados, 
dificulta enormemente la evaluacion del alcance real del incumplimiento y hasta el 
propio disenyo del estudio (establecer grupos homogeneos, evitar los factores de 
confusion, etc.). Ademas cualquiera de los metodos indirectos para la determinacion 
del cumplimiento posee importantes limitaciones que dificultan tambien la validez de 
los resultados. Todo ello produce que gran cantidad de estudios sobre el cumplimiento 
no sean validos. Y desgraciadamente, los analisis del cumplimiento utilizando SIDD, 
no suelen ser la excepcion.

RESPUESTA:

	Estimado Señor,

	Estoy mucho interesada en conocer en la integra lo articulo referido por
MIGUEL BASTERRA GABARRO, Farmaceutico Comunitario de Barcelona en esta
lista.  Su nombre és: "Un enfoque alternativo al modelo de Atencion
Farmaceutica" firmado por Alvaro Espina y Rafael Borras, y editado en la revista 
OFFARM de noviembre de 1999.

	És posible enviarme via e-mail? Esta revista és indexada en la BIREME?
Podria acessalo via internet?

	Muchas gracias por su atención.

EMILIA VITORIA SILVA
Brazilian Drug Information Center
Centro Brasileiro de Informações sobre Medicamentos - Cebrim
Federal Board of Pharmacy
Conselho Federal de Farmácia - CFF

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