JOSE ANTONIO BARBERO GONZALEZ
Farmaceutico Clinico

	He observado muchos tratamientos conjuntos con Sintrom
y Disgren. Y en principio a mi me parece que podrian existir problemas. He estado
buscando informacion sobre dicho tratamiento y no he encontrado nada.
Podria alguien decirme si esta  terapia combinada es correcta en
determinados casos?. Por favor si teneis alguna informacion
escribirme.

	Muchas gracias

	Estamos, sin duda, ante la interaccion posible mas popular en Espana:
acenocumarol-salicilatos (o pseudo-salicilatos). 

	Razonemosla: al asociar estos tratamientos, lo que se produce es una
potenciacion de efectos. Dado que la indicacion de ambos son identica (anticoagulacion),
aunque por distinto mecanismo , no es relevante decir quien potencia los efectos de quien,
sino cuales son los efectos totales alcanzados. Es de suponer que el medico que instauro
el tratamiento ha "evaluado el riesgo"(1) de utilizacion conjunta de ambos.

	Cual puede ser nuestra actuacion desde la Atencion Farmaceutica?. 

	Primero eliminar las sospechas de una mala "evaluacion de riesgos": ?estan
prescritas por el mismo medico?, Este medico ?es un hematologo?. ?Tiene el paciente
monitorizado el tiempo Quick y ajustada la dosis?. Si las respuestas son si, no debo
sospechar mala evaluacion.

	Segundo: "Gestionar el riesgo"(1). Lo ideal seria llevar un registro de los
tiempos Quick, para ver si se alteran (lo normal es que esto lo haga tambien el servicio de
hematologia). Y por supuesto, estar alerta de los PRM que puedan aparecer. Estos PRM
pueden producirse por el Triflusal o por el acenocumarol.

	De los 8 PRM (yo sigo usando la clasificacion de 1990), el 1 (indicacion no
tratada), el 2 (medicamento erroneo), el 3 (subdosificacion), el 4 (sobredosificacion), y el 8
(farmaco sin indicacion), no se produciran, salvo error del Servicio de Hematologia; de ahi
la conveniencia de hacerse con los resultados de los tiempos Quick. Quedan: el 5 (reaccion
adversa), el 6 (interacciones) y el 7 (no recibe el medicamento).

	En cuanto a las RAM, ambos medicamentos provocan alteraciones
gastrointestinales, por lo que sera un aparato de especial vigilancia. Tambien ambos
medicamentos provocan alteraciones de la serie blanca (leucopenia y agranuclocitosis), por
lo que es necesario comprobar que hematologia hace recuentos y formulas. Por ultimo, y
con menor importancia, ambos pueden producir urticarias, dermatitis y pruritos. 

	En lo referente a las interacciones, lo importante seran las que alteren el
efecto anticoagulante. El triflusal se une a proteinas por lo que una medicacion que lo desplace
puede producir exceso de efecto. En acenocumarol tiene metabolismo hepatico (ademas su
mecanismo de accion es por inhibicion enzimatica), por lo que los medicamerntos inhibidores
o activadores enzimaticos afectan a su efecto. Por lo tanto, si es importante la prohibicion
de automedicacion para un paciente con acenocumarol, mas importante lo sera en esta
asociacion.

	En cuanto al PRM 7, dado que el margen terapeutico es estrecho, y que la
relacion dosis-efecto es grande, el cumplimiento de la pauta es de suma importancia. Habra
que concienciar al paciente de eso y, tal vez, utilizar algun sistema de control de cumplimiento.

Referencias
1 Brushwood DB. Th eduty to counsel: reviewing a decade of litigation. Ann
Pharmacother 1991;25:195-204.

FERNANDO F-LLIMOS.  BSc Pharm. MBA.
Community Pharmacist.
Redondela (SPAIN). 

	El acido acetilsalicilico ( ASPIRINA ) y todos los derivados del
mismo potencian la accion de los anticoagulantes orales, por ello, aunque el triflusal
( DISGREN ) tiene actividad antiagregante plaquetaria por inhibicion de la ciclooxigenasa
plaquetaria, es un derivado fluorado del ac. acetilsalicilico y , por tanto, puede
potenciar el efecto de los anticoagulantes orales ( acenocumarol (SINTROM ) y warfarina ),
sin embargo no prolonga el tiempo de hemorragia. Tambien puede potenciar el efecto de
los antidiabeticos orales ( clorpropamida ), asi como la toxicidad del metrotexato (depresion
de medula osea ), corticoides y alcohol (el efecto ulcergenico ).

RAMON ALARCON GOZALVEZ
Farmaceutico 

	RESPUESTA A LA RESPUESTA de F. Llimos:

	Las actuaciones con los pacientes en un proceso de A.F. tienen una
secuencia que podemos, debemos entre todos, sistematizar. La RESPUESTA de F.
Llimos mezcla la prevencion de PRM potenciales (categorias 5 y 7)con la deteccion
de PRM reales (categoria 6) en el caso del DISGREN/SINTROM.

	Desde mi punto de vista, si consideramos que las "interacciones de
medicamentos" son una categoria de PRM, (clasificacion de 1990) ,  en este caso
existiria un problema "real" que es la toma de DISGREN y SINTROM por un paciente
al que no se le ha modificado  preventivamente la dosis del anticoagulante que viene
usando. El PRM es real en cuanto que EFECTIVAMENTE

	el R.I.N. o cualquier otro parametro con el que midan el tiempo de
protrombina SE ALTERA CON ESTAS MOLECULAS DE PSEUDO-SALICILATOS, (Triflusal=DISGREN
y fosfosal=DISDOLEN) como las llama Fernando. La evidencia de esta afirmacion sale del
mismo Banco de datos del Consejo en

	el apartado "INTERACCIONES/INTERFERENCIAS ANALITICAS" de cada
monografia; tambien en el seguimiento de un paciente en mi farmacia (con Disdolen)
se observo un aumento de 1,50 en su RIN que provoco disminucion de dosis de
SINTROM de 6 mg/semana a 5 mg/semana. Es bastante chocante que constando
en este apartado de la monografia la alteracion de la coagulacion, sin embargo no
sale en el programa de interacciones.

	Por tanto, para mi, la secuencia de actuacion seria:
a) Deteccion de PRM "real", categoria 6 (INTERACCION CONFIRMADA EN BIBLIOGRAFIA)
b) Evaluacion del PRM que, en este caso, necesita confirmar la siguiente informacion:
    · Secuencia temporal del uso del anticoagulante y de la prescripcion del
    ps-salicilato
    · Origen de la prescripcion del ps-salicilato
    · Objetivo de rango de RIN de la terapeutica anticoagulante
    · Otra medicacion o patologia que incrementen el riesgo de hemorragia o
    el de trombosis.
    · Conocimiento por parte del paciente de los signos precoces de riesgo
    de hemorragia
    · Fecha del proximo control de coagulacion.
c) Decision de Intervenir o de no Intervenir.
d) Si hay I.F. , es decir, una actuacion profesional dirigida a modificar el uso de
medicamentos en un paciente tras la valoracion de un PRM detectado, la intervencion
puede ser orientada al laboratorio de coagulacion, para advertir de la toma temporal o
indefinida del nuevo farmaco y que la modificacion de dosis lo tenga en cuenta, o al
paciente para que vigile en esos dias antes del control analitico mas estrechamente los
signos de hemorragia o al prescriptor del ps-salicilato para que busque una alternativa
que impida el riesgo, por haberlo considerado grave. Mil saludos a Antonio y a Fernando.

FLOR ALVAREZ DE TOLEDO
Farmaceutica Comunitaria de Oviedo

	Me gustaria que todos tomasemos como ejemplo de consulta y de
respuestas para realzar la categoria de este nuestro club, la que nos han dado estos
companieros. Primero se ha hecho una consulta sobre un tema de mucha actualidad
y preocupacion para todos los farmaceuticos; despues se han dado dos contestaciones
de, desde mi punto de vista, gran categoria, cada una tocando un aspecto concreto del
problema, Pienso que es la linea que debe seguir y de la que no debe apartarse el Club:
concrecion en las preguntas y peticiones y respuestas de las que pueden dar integrantes
de la categoria de Jose Antonio, Fernando y Ramon.Enhorabuena a los tres y que todos
sigamos su ejemplo. Asi si que nos vamos a ayudar de verdad.

MANUEL MACHUCA GONZALEZ
Farmaceutico comunitario 

	Estimada Flor:

	Por definicion: PRM REAL es el que se ha manifestado clinicamente.
Si no hay manifestacion clinica es un PRM POTENCIAL, con mayor o menor probabilidad
de convertirse en real en funcion de la evidencia bibliografica.

	En mi respuesta no mezclo Reales con potenciales, porque no hablo de
ninguno real, ya que en la pregunta de Jose Antonio Barbero no hay ninguna descripcion
de problema clinicamente manifestado (es decir PRM real). Por tanto, mi respuesta solo
analiza los puntos de alerta basados en los PRM POTENCIALES.

	Por otro lado, debemos ser mas cuidadosos en el empleo del termino
EVIDENCIA, que hoy esta definido y clasificado en clinica. Para que te hagas una idea, la
Base de Datos del Consejo no recoge NINGUNA interaccion entre FOSFOSAL Y
ACENOCUMAROL. Si recoge interacciones entre ACENOCUMAROL-ACETILSALICILICO y
ACENOCUMAROL-DIFLUNISAL. Pero en ambos casos, la evidencia que aportan es del menor
grado posible, porque no son ensayos clinicos, sino case-reports con 11 y 3 casos
respectivamente. Si aporta, en cambio, mas case-reports (nunca ensayos clinicos) de
WARFARINA. De todos modos te recomiendo echar una ojeada a las referencias de esos
casos, y pensar en si la obsolescencia no les habra afectado. Si todo lo que se sobre esta
interaccion son unos pocos casos de principios de los 70, con millones de administraciones
desde entonces, quiere decir que no es una EVIDENCIA muy fuerte.

	Por ultimo, aun usando la clasificacion de Strand de 1990, jamas
aceptare, que el pitido del ordenador por una interaccion POSIBLE, deba ser considerado
un PRM REAL, porque jamas le dare ni al ordenador, ni a la Base de Datos el juicio clinico
que es mio y solo mio. ?Que ocurriria si la base de datos tuviese un error?. ?Te imaginas
que la base diera, por ejemplo, una precaucion DILTIAZEM-DIABETES?. ?en este caso, no
valdria la pena comprobar que no se habia equivocado el que tecleo esa precaucion?.

FERNANDO F-LLIMOS.  BSc Pharm. MBA.
Community Pharmacist.
Redondela (SPAIN). 

	Fernando: voy a enumerar los temas en los que parece que estamos en
desacuerdo . Parece que hay mas gente interesada en el debate, aunque no tercia.

	Entiendo que son 4 las cuestiones en las que deberiamos precisar lo que
cada uno entiende por determinados terminos.

1.- Que entendemos por PRM . Derivado de esto: que son PRM reales y potenciales. 
2.- Ventajas e inconvenientes de que "INTERACCION" sea una categoria de PRM.
3.- En que modo la "moda" de la EVIDENCIA CIENTIFICA nos afecta a los farmaceuticos que
    queremos hacer Atencion Farmaceutica.
4.- Si la B.D. del Consejo habla o no habla de las interacciones del DIFLUNISAL y el FOSFOSAL
    con el Dicumarol.

	PRM REAL "es el que se ha manifestado clinicamente", dices. 
Para que esto fuese asi, los PRM deberian ser todos, signos o sintomas CLINICOS...y yo creo
que no es asi, Y POR ESO ES UNA ACTIVIDAD FARMACEUTICA Y NO MEDICA. Para mi, y para
algunos mas, PRM son "acontecimientos adversos"  en relacion con el uso de medicamentos;
 por ejemplo, toda la categoria no 1: EL PACIENTE NECESITA UN MEDICAMENTO Y NO LO USA
no es algo que se manifieste siempre por sintomas clinicos....

	EL PRM no es la patologia que tiene, sino el HECHO de que EL PACIENTE NO
ACCEDE AL MEDICAMENTO. Ejemplos:

a)paciente con infeccion urinaria que no lleva el segundo envase de
Baycip...por cuestiones economicas; ?cuando es real el PRM categoria 1? ?cuando la infeccion
no se le cura, y aparecen los sintomas de nuevo? No, esa es la consecuencia clinica de que
hubo un PRM no1 y no se solvento; pero el mismo PRM habra tenido lugar si en la evolucion
de la enfermedad el paciente  no hace reinfeccion o recaida.
b) paciente que necesita usar hipolipemiante (con arreglo al protocolo del
Area, mas o menos basado en la "evidencia cientifica") y no se le prescribe. ?cuando es real el PRM
categoria 1??cuando le hacen el siguiente analisis de lipidos y se comprueba que sigue en
cifras por encima de las senaladas? ? cuando hace un nuevo episodio coronario? No, cuando
comprobados datos, al paciente se le mantiene sin acceso a esa medicacion que necesita...para
prevenir recaidas y mortalidad.
c) paciente que esta dentro de los criterios de vacunacion antigripal...y
le tiene miedo a la vacuna. ?cuando es real el PRM categoria 1??cuando le entra la gripe.....o
cuando no se pone la vacuna?

	En el caso de la interaccion Diflunisal-Acenocumarol (Disgren-Sintrom),
suponiendo: 1) que la interaccion es una categoria "per se" de PRM y 2) que esta suficientemente
documentada a juicio del farmaceutico que actua. ?cuando hay PRM REAL? cuando el paciente
usa los dos medicamentos conjuntamente? cuando en el analisis de control de coagulacion, el
parametro sale desviado hacia arriba? cuando se presenta una hemorragia?

	Evidentemente, no pongo como alternativa cuando pita el ordenador, sino
cuando el paciente usa o va a usar los medicamentos. LO QUE QUIERO RESALTAR ES QUE LOS
PRM DE LAS DIFERENTES CATEGORIAS TIENEN causas (clinicas y no-clinicas...como la vida
misma) y  consecuencias (clinicas, economicas y de calidad de vida), pero...los PRM  estan
situados temporalmente entre las causas y las consecuencias y por eso no son signos
y sintomas, sino "sucesos"  en el transcurso del uso de los medicamentos por cada persona.

	Vale por hoy, a ver cuantos palos recibo esta vez. 
Queda en pie debatir sobre los temas 2,3 y 4, si os parece de interes.

FLOR ALVAREZ DE TOLEDO
Farmaceutica Comunitaria de Oviedo

	Estimados contertulios:

	Jamas pense que una pregunta, en principio tan simple, pudiera
dar tanto de si y causar tanta polemica.

	La posiblidad de utilizar el acenocumarol o la warfarina junto a
salicilatos existe en muchos protocolos en situaciones en las que a pesar de la
anticoagulacion oral, se producen trombosis. Ahora bien, aunque aparecen en la
mayoria de los protocolos que he revisado, la utilizacion conjunta no esta basado
en los resultados de ensayos clinicos llevados a cabo (es lo que unos llaman
evidencia y otros pruebas). En una pequenia busqueda que he hecho en MEDLINE,
solo he encontrado tres trabajos sobre este particular.

	En el trabajo de Farre y colaboradores dicen que que si a pesar
del tratamiento anticoagulante, aparece embolismo, recomiendan aumentar el INR entre
2,5-3,5 (lo normalmente recomendado en pacientes con fibrilacion auricular es 2-3) o
bien aniadir dipiridamol (200-400 mg/dia) o aspirina (160-320 mg/dia). Estos mismos
autores comentan como conclusion que el papel de otros agentes antitromboticos, como
la ticlopidina o el triflusal para prevenir los procesos tromboticos en este tipo de
pacientes, se desconoce.

	En una carta al director  a la revista Thrombosis and Haemostasis,
Salar A y colaboradores, prueban la adicion de ticlopidina (250 mg/dia) a pacientes
anticoagulados con alto riesgo de padecer procesos embolicos. Observan que existe
una interaccion entre el acenocumarol y la ticlopidina manifestandose como un efecto
inhibitorio de la ticlopidina sobre el acenocumarol, con lo que se requerian mayores
dosis del anticoagulante. Concluyen que se requieren mas estudios sobre esta asociacion.

	En otro estudio recientemente publicado, Lemche Gullon y
colaboradores realizan un ensayo clinico comparando el tratamiento de warfarina sola
a dosis fija diaria de 1,25 mg/dia, warfarina en combinacion con aspirina 300 mg/dia y
aspirina 300 mg/dia. Todos estos tratamientos se compararon con la terapia de warfarina
ajustando la dosis a un INR entre 2-3.

	Despues de 3 anios de seguimiento no observan diferencias
estadisticamente significativas entre los tratamientos. Por lo que concluyen diciendo que
no se justificaba el cambio de la terapia de warfarina ajustada a un INR entre 2-3 en la
prevencion de infarto y en la fibrilacion auricular.

	Con todo esto, practicamente nos quedamos igual y lo que se
necesitaria realmente es realizar mas estudios sobre dichas terapias combinadas.

	En cuanto al tema de si este  posible problema planteado es  un PRM
potencial o PRM real, yo me inclino a favor de F.Llimos, aunque tenga que estar en
desacuerdo con mi maestra Flor Alvarez de Toledo. Si no se ha manifestado clinicamente,
es un PRM potencial. Flor dice, como es una interaccion, pues entonces ya es un PRM
real. La gran mayoria de las interacciones no tienen relevancia clinica con lo que no
constituirian, no ya un PRM real, sino incluso ni un PRM. Incluso Strand en suFAltima
version de los tipos de PRM ya no los incluye y solo recoge este problema cuando se
manifiestan clinicamente clasificandolos, la mayoria de las veces como reacciones
adversas.

	Ahora bien, en muchas ocasiones nosotros podemos intervenir
informando directamente al medico, como bien dice Inigo Gorostiza, para informarle de la
posibilidad de un posible problema en el futuro. Evidentemente las sospechas las debemos
estudiar una a una y no actuar (ni los medicos tampoco) como si fueramos automatas a
los que han introducido los datos (llamense protocolos) en nuestras memorias para
dar siempre la misma respuesta. Nosotros al igual que los medicos tenemos actuar
teniendo en cuenta todos los protocolos pero segun nuestro JUICIO CLINICO y siempre
si es bueno o lo mejor para el PACIENTE (que es el eslabon mas importante de todo el
proceso).

	Por eso no debemos tomar los articulos ni los libros de Strand ni
de Hepler como si fueran la Biblia. E incluso sus clasificaciones. Quizas tengamos que crear
nuestras propias clasificaciones y nuestros propios terminos para adecuarlos a nuestro
entorno sanitario. En esto estoy totalmente de acuerdo con Pepe Espejo. Sin embargo,
aunque para mi Pepe tiene una calidad intelectual impresionante, tengo que discrepar con
su clasificacion por varios motivos:

- Aniade complejidad, por el numero de PRM
- Algunos PRM no son mas que problemas burocraticos o problemas de distribucion de
medicamentos que siempre podriamos introducir en alguna categoria de los 8 tipos
de Strand.

	Con todo esto, que es lo que he hecho y que es lo que voy a
hacer.

	En  primer lugar yo ya tenia escrito un informe para el servicio
de hematologia para informarles del supuesto PRM. Sin embargo, empece a darme cuenta
de que esta combinacion terapeutica era una posibilidad en algunos protocolos para
situaciones determinadas, lo que hizo que me replanteara el envio del informe y me lo
guardara y preguntara al Club de Atencion Farmaceutica, cual era la actitud de otros
companieros sobre dicho problema.

De todo esto he sacado varias conclusiones:

1) Existen algunos PRM potenciales, es decir que no dan lugar a manifestaciones clinicas,
que es mejor esperar a que se transformen en PRM reales. En estos casos, nuestra actitud
debe ser la de realizar un seguimiento mas exhaustivo para detectar tempranamente cualquier
senial o sintoma sospechoso. Este es el caso del problema que nos ocupa, ya que se
admite el uso de ambos farmacos conjuntamente en determinadas situaciones.

2) Existen algunos PRM potenciales que habra que informar al medico inmediatamente, como
una labor de asesoramiento a los medicos, para que estan prevenidos igual que nosotros
ante un posible PRM real y para que lo tengan en cuenta en otros pacientes. Es lo que yo
denomino labor de educacion al medico.

3) Que los farmaceuticos necesitamos llegar a un consenso sobre los temas mas
elementales de la Atencion Farmaceutica: PRM potenciales, PRM reales, que es Atencion
Farmaceutica, que no es Atencion Farmaceutica, clasificacion y categorias de los PRM,
etc.

4) Que seria muy interesante conocer la opinion de nuestros colegas, los medicos, sobre
este u otros problemas terapeuticos. Ya que de esta manera se enriqueceria mucho el debate.

BIBLIOGRAFIA

1.- Farre j, Navarro F, Romero J, Rivas D, Rubio J, Sanziani L.
 Rev Esp Cardiol 1996;49 suppl2: 42-49

2.- Salar A, Domenech P, Martinez F.
  Thrombosis and Haemostasis 1997;77 (1): 223-224

3.- Lemche Gullov A, Gade Koefoed B, Petersen P, Sander Pedersen T,
Damgaard Andersen E, Godtfredsen J, Boysen G.
  Arch Intern Med 1988; 158:1513-1521

JOSE ANTONIO BARBERO GONZALEZ
Farmaceutico Clinico

	Queridos todos:

	Ante todo, saludos y enhorabuena por la vitalidad de este foro que
dia a dia va aumentando en extension y profundidad. Al hilo de las opiniones y
respuestas suscitadas por la consulta de B. Romero  y despues de haber leido la
ultima carta de FF Llimos a J. Del Arco, quiero compartir con vosotros algunos comentarios
al respecto.

- Cuando FF Llimos afirma la superioridad de la experiencia puntual de otro profesional
sobre la mejor respuesta del mejor CIM del mundo ?se ha olvidado ya de la medicina
(o farmacia) basada en las pruebas (o en la evidencia)? En este contexto, la experiencia
de otro no vale solo por si misma, vale en cuanto se apoye en  datos objetivos,
en pruebas, en la mejor evidencia disponible.

- Respecto a la utilizacion de servicios de consulta en Internet sea para informacion de
medicamentos o sobre casos clinicos, conviene recordar que al valorar las respuestas
deben considerarse, entre otros, la cualificacion y la credibilidad del que responde, la
documentacion aportada y el tiempo de respuesta. Cuando se utiliza un CIM, lo mismo.
Por otro lado, los  datos de lag-time que Llimos nos facilita no pueden valorarse
directamente sin conocer ademas la urgencia de las consultas.

- Los CIM colegiales tenemos muchos problemas y no es el menor estar a la altura de las
necesidades de nuestros usuarios y ello en particular, en lo que se refiere a la atencion
farmaceutica. El nuevo modo de ejercer la farmacia comunitaria supone, como no podia
ser de otro manera, un reto tambien para los CIM. Tambien nosotros debemos afrontar
una "reingenieria" de nuestra practica profesional personal y colectivamente. Pero no creo
que el desarrollo y venta de un CD con consultas resueltas o vaciado de revistas sea para
nosotros una tarea ni prioritaria ni fundamental. Y desde luego, la "cania" que pide Juan
(o la critica constructiva, dicho mas ortodoxamente) no me parece que pase por echar culpas
a nadie por hacer labores administrativas o responder preguntas que no estan en relacion
con la informacion de medicamentos. En la experiencia de cualquier profesional en ejercicio
esta el verse obligado a realizar tareas que no son de su competencia, por razones que
escapan a su control.

- El Martindale es un libro imprescindible en la oficina de farmacia en la misma medida en
que hoy dia el ingles,  nos guste o no, es imprescindible para un profesional de ciencias de
la salud.

- Finalmente, como visitante esporadica del Club y sin querer iniciar discusiones esteriles,
tengo que confesar que la primera vez que he encontrado improcedente el tono de una
respuesta ha sido en la carta de FF Llimos. Como estoy segura de que no era su intencion
generar tal sensacion en los lectores, seria bueno moderar la "pasion" del debate.

EMMA ZARDAIN
CIM COF Asturias. 

RESPONDER