?Hipertension de rebote?:
SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico Comunitario
?Hipertension de rebote?:
Tenemos un cliente que hace 10 años fue al médico por un problema respiratorio, dificultad respiratoria.
Un cardiólogo le dijo que era un problema cardiaco(¿insuficiencia Cardiaca?) y le recetó parches de Nitroglicerina (Nitrodur 10 ) y Nifedipino 10 mg.( Adalat) tres al día.
Ahora otro médico le ha hecho unas pruebas y dice que está perfectamente para su edad (85 años) y le ha retirado toda la medicación y se la ha sustituido por enalapryl 5 mg.
Ha tenido que llamar al médico de urgencias tres veces con crisis hipertensivas al anochecer con valores de hasta 230/120. Le han subido la medicación hasta 10 mg de enalapryl cada 12 horas, hidrosaluretil al mediodía y dos tranxilium 5 cada 12 horas por si es hipertensión de bata blanca.
Es una persona que con su edad tiene la mente muy lúcida y no es en principio una persona ansiosa de sus enfermedades.
He leído que después de tratamientos prolongados de nitroglicerina se debe retirar poco a poco disminuyendo las dosis para evitar angina de pecho de rebote.
Siendo los dos medicamentos, Nitrodur y adalat vasodilatadores ¿pueden ser los responsables de una hipertensión de rebote?
De todos es conocido que en caso de utilización de nitratos a dosis elevadas, o en tratamientos prolongados, se recomienda no interrumpir bruscamente el tratamiento ya que puede provocar la aparición de ataques de angina. Además cuando se sustituyan los nitratos de acción prolongada por otra forma de medicación, éstos deben suspenderse gradualmente al tiempo que se instaura el nuevo tratamiento. Por otro lado, la nifedipina tampoco debe suspenderse de manera brusca. Sin embargo, no se menciona en las fichas técnicas la posibilidad de una "hipertensión de rebote" y menos de una "crisis hipertensiva".
De entrada sería descartable la "hipertensión de bata blanca", tú mismo dices que son "crisis hipertensivas al anochecer" que no tienen nada que ver con lo anterior.
La distinción entre crisis (o emergencia) hipertensiva y urgencia hipertensiva es frecuentemente ambigua, las crisis hipertensivas son elevaciones de la presión arterial hasta cifras generalmente severas (diastólicas iguales o superiores a 110 mmHg, habitualmente superiores a 130 mmHg), instauradas en un tiempo más o menos rápido, que se acompañan de síntomas sugestivos de lesión en órganos diana en grado variable (usualmente son tratadas en el hospital); mientras que las urgencias hipertensivas son, por el contrario, situaciones con una elevación importante de la presión arterial, pero sin síntomas severos o progresivos de daño orgánico, y en las que se puede controlar la presión arterial en horas, frecuentemente mediante el empleo de fármacos por vía oral (como sería el caso del paciente) y de manera ambulatoria. En ausencia de síntomas, una elevación de la presión arterial hasta cifras severas, no debe ser considerada una emergencia, sino simplemente una HTA severa de cifras, y en ella solo está indicado el tratamiento de la situación clínica precipitante: ansiedad, dolor, hipoxia, etc.
De todas formas por los datos que facilitas del tratamiento, el tratamiento inicial está más relacionado con una cardiopatía isquémica (angina) que con una insuficiencia cardíaca, que sí parece ser la causa del tratamiento actual, ya que los diuréticos, habitualmente asociados a IECAs, son la base del tratamiento inicial de pacientes sintomáticos con sobrecarga de líquidos (que se manifiesta generalmente con signos de congestión pulmonar y edema periférico). El enalapril manifiesta su efecto clínico por una reducción de la resistencia vascular periférica (vasodilatación), que se acompañan de una disminución de la presión sanguínea sistólica y diastólica. Por otro lado los IECAs pueden bloquear la degradación de la bradiquinina, la cual estimula directamente la liberación de óxido nítrico, lo que favorece la vasodilatación. Otro mecanismo que puede estar involucrado en la actividad de los IECA incluye la actividad disminuida del sistema nervioso simpático (inducida por la angiotensina II) con redución del tono vascular. Todo ello nos haría pensar en las escasas probabilidades de esperar una hipertensión de rebote y menos una "crisis hipertensiva" en la sustitución de una medicación vasodilatadora por otra "menos" vasodilatadora.
Queda como hipótesis la posibilidad de que el paciente, dada su edad, padezca de insuficiencia cardíaca (IC) por disfunción diastólica (la mayor parte de las disfunciones diastólicas, que afectan hasta el 40% de pacientes con IC, están relacionadas con hipertensión arterial o arteriopatía coronaria subyacente, lo que se conoce como cardiopatía hipertensiva). Por lo general, la IC por cardiopatía hipertensiva aparece en pacientes con hipertensión arterial severa y no controlada de mas de 5 años de evolución. Podríamos suponer que el control de la angina (con nitroglicerina más nifedipina) ha podido contribuir a aliviar la IC y que el cambio de medicación ha podido romper ese equilibrio dando como resultado un agravamiento de la cardiopatía hipertensiva subyacente.
En resumen: Con los escasos datos clínicos que suministras (¿pruebas diagnósticas?, ¿fracción de eyección ventricular?, ¿arritmias?, valores históricos de presión arterial, tiempo trascurrido entre la retirada de la medicación y la aparición de la primera o siguientes "crisis" hipertensivas, etc.) me ha encantado especular acerca del problema del anciano; aunque creo poder concluir que si bien la sustitución farmacológica no ha sido realizada de forma correcta (sustitución brusca), las urgencias hipertensivas "per se" del anciano tendrían su explicación en el trastorno cardiaco de fondo. La respuesta concreta a tu pregunta de si la retirada de los vasodilatadores (Nitrodur y Adalat) "¿pueden ser los responsables de una hipertensión de rebote?", es que no (según mi particular criterio), ya que si la hipertensión existía y ésta estaba controlada por el tratamiento el hecho de discontinuarlo significa la vuelta a los valores que el paciente tendría sin el tratamiento, lo cual no se puede considerar un "rebote".
JUAN FERNÁNDEZ DE SANMAMED SAMPEDRO. Farmacéutico.
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