Denominación del PRM 3:

     En un artículo publicado hace ya varios meses (1) se propone el cambio del enunciado del PRM 3 de "El paciente usa un medicamento que está mal seleccionado" a "el paciente no responde al tratamiento". Es muy loable intentar que la denominación del PRM se ajuste a la realidad a la que se refiere; no olvidemos que según el Consenso de Granada, las características de la clasificación de PRM debe ser: exhaustiva, excluyente, PRECISA y utilizable.

     Sin embargo, a mi entender, al cambiar el enunciado estamos dejando de lado un grupo de situaciones que se engloban en esta categoría de PRM, y son las que se refieren a las situaciones en las que el medicamento está indicado, está siendo efectivo y es seguro, pero no es la mejor opción terapéutica para el paciente.

     Nuestros compañeros de EEUU publicaron como causas de PRM 3 las siguientes(2):

....

     El paciente está recibiendo una medicación que no es la más efectiva para el tratamiento de esa indicación.

     El paciente está recibiendo una medicación que es efectiva pero no es la menos costosa.

     El paciente está recibiendo una medicación que es efectiva pero no es la más segura.

....

     ¿Qué pasa con esos casos? El paciente SI responde al tratamiento, pero habría una opción mejor, y por lo tanto es por la que se debía optar.

     Por poner algún ejemplo:

     Un paciente que recibe paracetamol como tratamiento analgésico para una torsión de tobillo, y que siente mejoría, aunque no elimina el dolor totalmente. Si se cambia es tratamiento a otro analgésico que elimina totalmente el dolor, BFcómo se podría denominar esta situación? Si coincidimos con los boticarios del otro lado del Atlántico, este sería un PRM 3, que encajaría perfectamente con el enunciado del Consenso de Granada, pero la nueva denominación propuesta no sería PRECISA, ya que los criterios que define esta categoría no se apta a la realidad que se pretende clasificar.

     Lo mismo ocurre con situaciones en las que el paciente SI responde, pero habría otro tratamiento farmacológico que alcanzaría los objetivos más rápidamente.

     En vista de lo expuesto, estoy deseoso de oír vuestras opiniones al respecto, y en caso de que penséis igual que yo, me gustaría proponer que se desestimara la propuesta de cambio de definición del PRM 3, que no hay que tener miedo de llamar las cosas por su nombre.

(1) Díez MV. Clasificación de PRM según en consenso de Granada. Sugerencia de definición para el PRM 3. Pharm Care Esp 2000; 2:

139-141 (2) Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice. New York: McGraw-Hill; 1998

   Hola Fernando.

     En cuanto a lo que planteas de volver a cambiar el enunciado del PRM3 me parece que sin estar falto de cierta razón no es lo más acertado, te explico:

     ¿No es cierto que uno de los principales problemas que los farmaceúticos se plantea a la hora de empezar con la AF es de comunicación con el médico?, pues como vas a plantear que un medicamento está "mal seleccionado", si además el médico acaba de venir del último congreso donde se ha presentado que ese es el mejor tratamiento para tal o cual enfermedad. Creo sinceramente que es un riesgo que no merece la pena correr, cuando con el enunciado actual el tratamiento puede ser el mejor seleccionado del mundo pero ese paciente no responde. Es pura comunicación, decir lo mismo pero sin herir el ego profesional del médico, y tú consigues lo que quieres. Por otro lado en EEUU la AF está subvencionada por el que paga los medicamentos con lo que sí puedes decir claramente lo que está ocurriendo, si existe un tratamiento más barato, más rápido, más eficaz, que el que el médico ha seleccionado, no dudará en tener éxito tú intervención. Hoy por hoy creo que utilizando técnicas de comunicación puedes conseguir lo mismo pero siendo un poco más sutil.
Creo que la vuelta atrás sería una búsqueda innecesaria de problemas que ahora mismo se ve que no se están teniendo.

     Es una opinión algo enrrevesada pero pienso que si podemos evitar luchas y enfrentamientos será mucho más facil el camino, y además si conseguimos el resultado así ¿por qué cambiar?.

JULIO CANSINO CALVO
Farmaceútico de Castilleja de la Cuesta (Sevilla).

   Hola Fernando.

     Yo pienso que los casos que expones, aunque lo publiquen los Americanos, no son causas de PRM3 que se justifiquen con el enunciado de PRM 3: mal seleccionado.

     Como causa de PRM 3 expones tres de los cuales hay uno que para mi, de entrada, no tiene ningún argumento valido desde el punto de vista médico ni farmacéutico.

     "El paciente esta recibiendo una medicación que es efectiva pero no es la menos costosa"

     Es decir, por ejemplo; el voltaren esta mal seleccionado porque el diclofenaco EFG es mas barato.

     La economía incumbe a todos en lo particular y en lo social, pero en lo relativo a nuestra profesión no es nuestro objetivo valorar el coste, eso pertenece a los economistas.

     El precio del medicamento no es un PRM. Puede generar PRM como " no toma medicación que necesita" por no poder comprarla. Puede crear también problemas de viabilidad de un sistema de seguro social, pero el objetivo médico y farmacéutico es el paciente no las pesetas, esto es el estilo americano y nosotros tenemos que desarrollar el modelo Europeo. Yo no le voy a discutir a un médico que tal antibiótico lo ha seleccionado mal porque hay otro que es mas barato y seguro le ira igual de bien, de eso que se encarguen los políticos y economistas, que es su trabajo.

     Los otros dos casos tampoco los veo justificables como mal seleccionados.

1 "El paciente está recibiendo una medicación que no es la mas efectiva para el tratamiento de esa indicación"

     El propio enunciado de la causa de PRM ya deja claro que es un problema de efectividad no de selección. No es efectivo por que si lo fuese ya no te plantearías que hay otro mas efectivo.

     No es un argumento que sea mas o menos efectivo, o lo es o no lo es. El ejemplo del paracetamol mejora la situación pero no la soluciona, suponiendo que no es problema de dosis, aunque mejore no esta siendo efectivo en la dolencia. El paciente no responde a las expectativas que se esperaban de la medicación. En este caso se debería aplicar la escalera de analgesia del dolor, Empezar por el mas suave y seguir hasta encontrar el nivel optimo de analgesia. Es lo que se hace por ejemplo en los enfermos de cáncer. En resumen el medicamento no es efectivo por que ha llegado al techo de su efectividad sin solucionar el problema.

2 El paciente está recibiendo una medicación que es efectiva pero no es la mas segura"

     El que llega a esta conclusión se está planteando un problema de seguridad, tiene dudas de si realmente es seguro, piensa que hay alguna razón para plantearse esta seguridad. Por ejemplo un medicamento para un diabético que contiene algunos miligramos de azúcar. El analista de PRM ve que hay otro medicamento que teniendo el mismo principio activo no lleva azúcar como excipiente, por lo que se plantea escribir una intervención que empezaría de la siguiente manera.

     Sr. Dr., el paciente está tomando tal medicación que siendo indicada y eficaz plantea problemas de seguridad en este paciente....

     La clasificación con el nuevo enunciado de PRM3 sigue siendo exhaustiva, excluyente, precisa y utilizable, incluso mucho más que la clasificación americana que induce como hemos visto en los casos anteriores a confusiones entre PRM. Además de momento,no deja de lado ningún grupo de situaciones englobadas en está categoría de PRM, porque todos son clasificables de forma correcta.

     Atentamente.

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comunitario
Barcelona. España

   Estimado Fernando:

     No es que nos de miedo llamar a las cosas por su nombre, es que algunos farmaceuticos españoles tuvieron serios problemas con la clasificacion al leer el enunciado original del consenso de Granada: "... medicamento mal seleccionado". Te recuerdo que había algunos compañeros que decian que un medicamento prescrito al que el paciente era alergico era un PRM 3. Esto, creo que ya se ha aclarado suficientemente que era un error debido a ignorar la sistematica de clasificación que tambien salio del Consenso de Granada. Los PRM 3 son problemas de efectividad, y la alergia es un problema de seguridad, y por tanto PRM 5 o 6 (es la no dependencia de la dosis lo que lo confirma como 6).

     Abundando en lo anterior, te elimino la tercera de las causas que dicen los Americanos (que yo sepa son sólo los miembros del Instituto Peters). Si "el paciente está recibiendo una medicación que es efectiva pero no es la más segura", probablemente desarrolle un PRM de seguridad (5 o 6, segun tenga que ver con la dosis o no). NUNCA UN PRM 3 de efectividad.

     Otra de las causas que citas: "El paciente está recibiendo una medicación que no es la más efectiva para el tratamiento de esa indicación", puede tener dos lecturas: Primero, puede ser un aspecto de sutileza: es suficientemente efectiva o no?. Si lo es, no hay PRM, si no lo es hay PRM de efectividad (3 o 4, segun sea dosis o no dependiente). Segundo, plantearse esto como causa de problemas, sin analizar suficientemenet el problema de salud origen del PRM puede llevar a algun farmaceutico a juzgar estrategias terapeuticas farmacologicas por su seleccion y no por los resultados alcanzados. Soy farmaceutico hace 16 años y NUNCA se me ha ocurrido ni se me va a ocurrir criticar una estrategia terapeutica impklantada por un medico,por la seleccion que realizo. Si lo hago por los resultados que alcanza. YO NO PRESCRIBO, ni quiero hacerlo.

     En cuanto a la otra causas que ciitas: "El paciente está recibiendo una medicación que es efectiva pero no es la menos costosa", no se si recuerdas que en el Consenso la apuntó Antonio Iñesta. Alli lo dejamos en suspenso hasta evaluacion posterior. Hoy, algunos estamos bastante convencidos que no encaja entre los PRM, porque no ocasiona problema de salud alguno. Si bien es cierto que sí ocasiona problemas economicos. Solo habria problema de salud si el paciente abandona el tratamiento (En USA se paga sus medicamentos, en España no). En nuestro Sistema de Salud no tiene sentido pensar en esto como un PRM: el seguimiento del tratamiento (antes llamada Atencion Farmaceutica) se basa en trabajar con UN PACIENTE buscando la mayor efectividad y seguridad de sus tratamientos farmacologicos. Yo estoy de acuerdo en hacerlo del modo mas eficiente posible, pero eso no quiere decir que cada vez que un médico elige un medicamento que no sea el mas barato del conjunto homogeneo haya un PRM 3.

     Para hacerlo mas facil: Busca un problema de salud Si este es un problema de inefectividad de un tratamiento, y esta inefectividad no se debe a una dosis baja o pauta alejada, eso es un PRM 3. Y olvidate de la seleccion de medicamentos, que no es tarea de los farmaceuticos comunitarios (si de los de Atencion Primaria).

FERNANDO FERNANDEZ-LLIMOS.
BScPharm. MBA. Community Pharmacist
Redondela (Spain)

   Pienso, que si nos dedicamos a liar la teoría de clasificación de PRMs, podemos llegar a perdernos en divagaciones intelectuales interesantes algunas, ingeniosas otras... pero desde el punto de vista práctico ineficaces.

1) Se supone que cuando un médico prescribe un analgésico lo hace basándose en su propia estadística de eficacia clínica y esto no creo que se pueda traducir en ningún caso en "acierto pleno al cien por cien" ; no, ningún profesional tiene la llave estadística del pleno al quince y por tanto su única "mala selección", creo que es mas imputable a su categoría de ser humano (cosa que es común a médicos, farmacéuticos, ingenieros....)

2) Me parece que la efectividad en algunos casos es mas imputable al Paciente que al medicamento; o sea, si el Paciente de tu ejemplo no responde al paracetamol, no es culpa del paracetamol (ni del médico que lo ha prescrito) sino de las características del Paciente y su hígado (probablemente) porque las estadísticas clínicas dan como resultado del paracetamol su eficacia analgésica en la aplastante mayoría de los caso y esto es lo mas PRECISO que se puede esperar del medicamento

3) Luego si no es responsable el médico ni es responsable el medicamento no se puede decir que el tratamiento esta "MAL SELECCIONADO". Creo que esta bien decir que el paciente no responde al tratamiento (aunque seria el mas interesado en que esto no fuera asi)

INMACULADA PORTERO FRIAS
Farmacéutica

   Hola Julio. Tu planteamiento es erróneo y es la posición que está complicando la verdadera definición de PRM.

     No se debe justificar el cambio de definición de PRM 3,como una concesión al médico, como si le perdonásemos la vida, como si nosotros hiciésemos la vista gorda en pos de una mejor comunicación y para evitar ofensas.Esto no son técnicas de comunicación.

     Yo estoy dispuesto a llamar a las cosas por su nombre, no me da miedo que los médicos se ofendan, este es el planteamiento que usan algunos defensores del " mal seleccionado" y creo que viene todo por la coletilla que puso Maria del Val a su articulo. Ella justifica de forma espléndida el porque no se puede definir PRM 3 mal seleccionado, el articulo esta muy bien asentado y cualquiera que lo lea no puede rebatirlo si no es con argumentos falsos ( falacias), el error es que al final añade "... puede ser más adecuado para la relación farmacéutico-paciente-medico, ya que no sugiere en ningún caso una mala practica, mientras que mal seleccionado tiene unas connotaciones negativas que podrían considerarse una critica a la decisión clínica de un compañero lo cual no se corresponde en absoluto con el objetivo de la Atención Farmacéutica". Para mi este párrafo sobra del articulo. La comunicación se sostiene por si misma, y no necesita de justificaciones de este tipo, que hace que algunos farmacéuticos vean la justificación del cambio en este párrafo en vez de verlo en la exposición del articulo.

     En el caso mas extremo de lo que se podría entender como mal seleccionado, donde el medico da una medicación que no se corresponde con la patología , por ejemplo, clamoxyl para la hipertensión lo qe se observa es que: PRM 1 no usa medicamento que necesita (para la Hipertensión) y PRM 2 usa un medicamento que no necesita (clamoxyl).

     El Farmacéutico si lo cree conveniente y si considera que hay negligencia por parte del médico, le podría enviar un informe, poniéndolo a caldo y ofendiéndolo hasta la saciedad, pero llamando a las cosas por su nombre, es decir " usted, con su negligencia, está haciendo que este paciente este tomando un medicamento que no necesita y además no toma el que necesita PRM1 y PRM 2"

     El cambio de definición de PRM no se corresponde a una concesión al medico, sino a nuestra propia profesionalidad, el cambio corrige un error farmacéutico.

     Atentamente

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comiunitario
Barcelona
España

   Hola a todos, primero agradecer vuestras opiniones al respecto, ya que lo que me motivó a escribir la comunicación es que tenía la idea dándome vueltas en la cabeza hace tiempo, y estaba deseando discutirla con vosotros.

     Ahora paso a defender mi idea:

     Con respecto a lo que comentas Julio, el problema de malestar del médico al recibir la comunicación no acabo de verlo. No dudo en que hay que cuidar las formas al comunicarnos, ya sea entre farmacéuticos o con otros profesionales de la salud, y sin lugar a dudas este es un tema muy delicado que hay que tener muy presente. Sin embargo, yo normalmente no suelo mencionar en mis comunicaciones como he clasificado el PRM que me parece haber encontrado. Nunca diría "Estimado compañero, este paciente presenta un posible PRM 3 ya que usa un medicamento mal seleccionado...". Te aseguro que siempre uso unas maneras que harían las delicias de mis antiguos profesores de los Salesianos, y muchas veces tardo bastante en escribir la carta pq le doy muchas vueltas para decir lo que quiero sin que pueda molestarse ni el más susceptible de los médicos. Sin embargo, esto no esF3bice para que en mis registros use una terminología más exacta y clara.

     Santiago, comprendo que este es un mal momento para hablar de precios de medicamento, con el muerto que nos ha caído con los precios de referencia, sin embargo cuando se menciona el tema del coste, en ningún momento me refiero a que se deba dar siempre el más barato que haya en el mercado. Esta claro que la situación en América es distinta a la nuestra, y que este caso no se daría en pacientes pensionistas, pero es que a nadie le ha preguntado un paciente cuanto es la aportación que tiene que pagar para ver si se lleva o no la prescripción?, y los medicamentos que no son financiables por la Seguridad social?. No creo que mi botica sea un excepción, y recuerdo al menos un par de casos en los que no han querido retirar una segunda caja de fluorquinolona porque "es muy cara, y total, ya estoy mucho mejor", y a nadie le han dejado en el mostrador un inhibidor de bomba de protones pq la aportación era muy elevada?

     Otra cosilla que quería comentar con Santiago y a nuestro compañero anónimo de la tercera respuesta (me imagino que eres mi tocayo) es que no se donde encajar los pacientes que siguen un tratamiento que requiere mucho tiempo para alcanzar los objetivos terapéuticos. Desde mi punto de vista, un paciente que toma un tratamiento que le va a solucionar su problema de salud a las dos semanas, habiendo una alternativa terapéutica que sería efectiva en dos días, tiene un PRM, pero de que tipo?:

Medicamento indicado? sí
Medicamento efectivo? sí (lento pero efectivo)
Medicamento seguro? sí

     No hay PRM? No se lo que diréis vosotros, pero me imagino lo que diría el paciente. Y si hay PRM, donde lo encajamos?. Desde mi punto de vista (ojo que no digo que sea el correcto, es solamente mi opinión), el paciente sí responde al tratamiento, pero el medicamento está mal seleccionado.

     Espero vuestras opiniones.

FERNANDO PEÑA MUÑOZ
Farmacéutico de Sevilla

   La comunicación anónima era mía, aunque no fue más que un duende de "imprenta" que se decia cuando no se usaba la telemática para estas historias.

     A ver ssi te aclaro mi postura. Yo teengo muy claro que no es mi misión seleccionar medicamentos, esto es, "prescribir". Por tanto no critico la selección que otros hacen (los que están predeterminados por la sociedad para hacer la selección). Este sería el argumento linguistico, o semántico de la historia.

     Pero, además, y este es la razón de fondo, hace ya algún tiempo que algunos hemos decidido trabajar por "resultados" y no por proceso. Es decir, lo que me interesa es resolver problemas, no aconsejar sobre lo que se debería hacer a futuro. Esto no es un invento nuestro. Si relees el articulo de PRM de 1990, Strand y col. lo dicen muy claro, justo en el siguiente párrafo a la clasificacion de 8 (que usaban por entonces).
El tema es que yo me planteo cual debería ser el resultado de la estrategia elegida por el médico. Lo sigo (de ahi lo de seguimiento, no detección esporádica) y si no se cumple lo esperable (een objetivo y plazo de consecución), considero que no se está consiguiendo el efecto (no esta siendo efectivo, o todo lo efectivo que debería ser). Pero no se me ocurre decir que sea una mala selección, sino una selección que no ha llegado a hacer efecto. A lo mejor era la selección "de libro", pero cualquier característica no conocida de nuestro paciente, o de la farmaccodinamia de ese mediamento, hacen que no sea el efectivo. Y ya está. AAsi de sencillo. No le digo a nadie que esa es una mala selección, porque con lo que sabíamos cuando se hizo la selección, a lo mejor era la ideal, pero aún así, no hizo efecto.

     En cuanto al dinero, creo que es un tema que está en pañales. Como sabes bien, los costes asociados a un tratamiento son directos e indirectos. Alguien no se lleva la fluoroquinolona por cara, y prefiere un inyectable de beta-lactámico (que es bastante más barato). Pero tiene que haber un enfermero que le pinche. Como no lo paga (va a cargo del Sistema NNacional de Salud)), es mejor darles lo más barato para ellos o para todo el Sistema???.

     Por otro lado, puede que con la quinolona esté activo (trabajando) en 4 días, mientras que con el antibiotico más barato tarde 10 días. El coste de absentismo laboral, no deberíamos contabilizarlo???. O los estudios demuestran que las recaidas con la quinolona y consecuencias son menores que con el antibiortico más barato, lo que puede llevar asociado otros costes de asistencia sanitaria (hospitalización, nuevas consultas, etc). Como no las paga el paciente, no importan???.

     El tema del dinero es mucho más complejo de lo que lo planteas. Se llama "Evaluación económica" y es una parte de la farmacoeconomía. No esta en manos de cada farmacéutico en cada farmacia y siguiendo a cada paciente.

     Por eso decidimos eliminarlo de la clasificacion en el Consenso, en el que tu tambien estabas.

FERNANDO FERNANDEZ-LLIMOS.
BScPharm. MBA. Community Pharmacist
Redondela (Spain)

   Querido compañero: Sí, estoy de acuerdo con el cambio propuesto para el PRM3.A mi entender, el paciente no responde al tratamiento, engloba perfectamente situaciones como la que tu propones: el medicamento esta indicado,esta siendo efectivo,es seguro pero no es la mejor opción terapeutica, porque "la respuesta" no esta siendo la deseada.Es decir para mi este enunciado hace alusión mucho mas graficamente que el otro, a todos aquellos factores de respuesta que dependen del paciente, y que pueden ser los causantes de la pobre respuesta a nuestro medicamento, frente al enunciado anterior del PRM3 con el que creo que no quedan tan reflejados estos factores.

   Un saludo.

MARIAN APARICIO

   Hola Fernando,

     Yo he de decir que soy mas impulsivo, y es por eso que quizás te has llevado la impresión de que lo que me motiva pensar que el precio de los medicamentos no es PRM3, es que nos puede perjudicar un control del precio en nuestro negocio, esto no es así y voy a explicar mis razones con el caso que expones.

     En mi farmacia se da en bastantes ocasiones la situación de un paciente que pregunta el precio, y depende de lo que tiene que pagar, no lo compra.

     Nosotros debemos valorar si con ese medicamento prescrito al paciente, hay un problema de Indicación, efectividad y seguridad.Podemos corroborar la indicación, podemos suponerle una efectividad, que no se verá confirmada hasta que no empiece a tomarlo y podemos valorar su seguridad. Una vez estamos dispuestos a dispensarlo, el paciente se niega a pagar su precio y prefiere no llevarselo, se supone que por razones personales ligadas a la economía.

     Desde luego se está produciendo un PRM en el que la causa es el precio y la consecuencia es que no tomará un medicamento que necesita, por lo que el PRM seria un tipo 1.

     Tu planteamiento es que si el médico hubiese escogido otro medicamento mas barato quizás esto no hubiese ocurrido por lo que llegas a la conclusión que el médico ha seleccionado mal el medicamento, pero este planteamiento es fácil de rebatir, pues el médico debe considerar a todos sus pacientes iguales y las enfermedades son las mismas para los ricos que para los pobres.

     El ve un enfermo y piensa que lo que le receta es lo que debe tomar para su enfermedad. Otra cosa es que vivamos en un sistema social que crea desequilibrios sociales, y donde los pobres salen desfavorecidos, o un sistema social que incita a la falta de etica, que en el caso de los médicos sería recetar un medicamento caro en beneficio propio en vez de en beneficio del paciente o la sociedad, que siendo indicado efectivo y seguro seria correcto pero no ético.

     La razón por la que el paciente no se lleva la medicación es económica por lo que se debe buscar una solución económica, porque la solución farmacéutico-medica es que tome el medicamento que necesita y ahora no está tomando.

     En cuanto a la rapidez de actuación de un medicamento para la curación de un paciente, pienso lo siguiente:

     Entrar a valorar cual es el más rápido, (a parte de los problemas de objetividad que supone esta decisión, en lo referente a las características del paciente, que es un individuo diferente a los demás así como la supremacia de la rapidez sobre la seguridad, los efectos secundarios, pautas de dosificación y otros.) comporta entrar a valorar la evolución de la enfermedad cosa que supone una intromisión al trabajo del médico, es decir: El médico recibe la visita de un paciente que desea resolver un problema de salud y este es el encargado, con los medios que dispone de seguir desde el principio al final la evolución de la enfermedad. Cuando prescribe medicamentos, el farmacéutico entra en acción vigilando la evolución del medicamento en el paciente, es decir que sea indicado, eficaz y seguro, nuestra misión no es curar al paciente y por ende acelerar su curación, sino que nuestro trabajo consiste en observar que la medicación que se suministra a un paciente sea correcta y lo menos problemática.

     Cuando tenemos un Diabético, Hipertenso o un enfermo de parkinson debemos valorar que la medicación que reciben es indicada, eficaz y segura, no debemos observar si estos medicamentos le curan la enfermedad sino que los niveles de glucosa, los valores de hipertensión o los temblores se mantienen en niveles óptimos de forma eficaz y segura, son los médicos quienes dan el alta de un enfermo no nosotros. Nosotros valoramos la medicación y el medico la evolución de la enfermedad y si detectamos problemas de eficacia o de seguridad avisamos.

     Si escribimos informes como este:
"Sr. Dr.Su elección de medicamento esta mal seleccionada porque hay otro que es mas rápido."

     Nos encontraremos con respuestas como esta:
"Sr Farmacéutico, a lo que yo aspiro es a solucionar el problema de salud de mi paciente, y es mi responsabilidad llevar a cabo está gestión de la forma que crea mas conveniente para mi paciente No aspiro a hacerlo rápido sino a hacerlo bien. La medicación que le he prescrito es indicada, es efectiva y es segura en el paciente, la evolución de la enfermedad es algo que yo voy a seguir no usted, pues su trabajo es valorar la indicación, eficacia y seguridad de lo que yo prescribo es decir de la medicación, valore usted la evolución del medicamento, pero no el diagnostico y la evolución de la enfermedad, aunque agradeceré me indique si usted detecta, en el transcurso del tratamiento, que la medicación deja de ser efectiva, pero no que me diga si es mas rápida o mas lenta."

     Estos son mis argumentos.

     Atentamente

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmaceutico comunitario
Barcelona
España

   Hola, quiero que queden claros varios temas en los que me parece que no se me ha entendido.

1. Yo tambien estoy dispuesto a llamar a las cosas por su nombre y me parece que lo que Santiago comenta de "poner al medico a caldo", "negligencia", etc... son palabras muy fuertes y rallando en la prepotencia profesional. Santiago, estoy seguro de que tú también habrás cometido errores en tu práctica profesional, sobre todo si llevas tiempo trabajando, y creo que no te hubiera gustado que nadie se refiriera a ellos en esos términos que son de juzgado de guardia. Hay que tener más humildad, y más ahora en Navidad.

2. Mi comunicación anterior iba referida a que en diversos talleres en los que he participado, entre los temores de los asistentes a la hora de comenzar a trabajar estaba la comunicación con el médico, y pienso que como bien dice F. Peña hay que usar redacción tipo "Salesiana" a la hora de "enmendar la plana" a un médico. Pienso que sigue siendo más comunicativo un "no responde " a un " mal seleccionado". Aquí no le hago otra concesión al médico más que tratarlo bien, como me gustaría que me trataran a mí si cometo un error.

3. Pienso además que el PRM3 está perfectamente como está porque está adecuado a la realidad de nuestra sanidad, y redefinido de los originales de EEUU, donde el sistema sanitario es completamenta distinta.

4. Fernando, estoy seguro que tu forma de comunicar con el médico es perfectamente correcta, porque además me consta, no obstante mi objección a tu propuesta en el sentido de redacción va encaminada a que ese cambio se publicaría y por lo tanto aunque directamente esa definición no fuera para el médico, al quedar como metodología de trabajo sí puede acarrear algún que otro problemilla.

5. Por otro lado, a mí lo que relmente me importa es mi paciente, por lo que pienso que es positivo una buena relación profesional con el médico, y si no existe, no será por mi culpa.

     Os deseo a todos prospera entrada de año.

JULIO CANSINO CALVO
Farmacéutico.
Castilleja de la Cuesta (Sevilla).

   Hola Julio,

     En tu primera comunicación justificas la definición de PRM3 como no responde para evitar problemas de comunicación con el medico, y quiero destacar dos frases de tu intervención;

1 "es pura comunicación, decir lo mismo pero sin herir el ego profesional del medico, y tu consigues lo que quieres"
2 " por otro lado en EEUU la AF está subvencionada por el que paga los medicamentos por lo que si puedes decir claramente lo que esta ocurriendo, si existe un medicamento mas barato, mas rápido, mas eficaz, que el que el médico ha seleccionado, no dudara en tener éxito tu intervención"

     Se puede deducir entonces, que tu piensas que el medicamento está mal seleccionado pero que es mas útil no decirlo por no ofender al medico, y tener mejor comunicación para bien del paciente.

     En la carta con la que te respondo, digo que esta justificación es equivocada, pues no tiene nada que ver el problema del medicamento con la relación con el medico.

     En el caso irreal que escribí justificaba que aunque el medico diese una medicación no correspondiente a la patología, el problema que se generaba era un PRM1 y un PRM 2, y no un mal seleccionado. Es decir, no es que intente no ofender al medico si no que al analizar el PRM nunca se llega a un mal seleccionado, sea la situación que sea. Con las frases que destacas quise decir que puedes llamar la atención al medico, por lo que quien justifica que el cambio es para no ofender al medico no es cierta.

     En ningún caso quise ser prepotente, sin duda usé palabras inadecuadas para expresar una idea.

     Es tan importante detectar PRM como la manera que los comunicamos, pero no hay que mezclar los conceptos. Primero debemos tener los PRM bien definidos para no cometer equivocaciones de base, después debemos detectarlos con la máxima precisión posible y después los debemos comunicar.

     El concepto de PRM no se debe mezclar con el concepto de como debemos comunicar este PRM.

     El problema relacionado con el medicamento debe tener una definición que lo describa correctamente teniendo en cuenta la interacción medicamento-paciente, como son no lo toma, lo toma y no lo necesita, no responde, la dosis que toma es baja, la dosis que toma es alta y se ha producido una RAM ( reacción adversa a medicamento).
"Esta mal seleccionado" a parte de estar ya justificada por Maria del Val como mala definición, no responde a una relación medicamento-paciente, que es lo que nosotros vigilamos, no define un hecho, sino que define una acción de un tercero, es decir un juicio de valor. Por eso no encaja con una definición de PRM, y por eso en el articulo de Maria Del Val cuando analiza todas las posibilidades nunca se llega a un mal seleccionado por que no es un problema relacionado con el medicamento.

     En la interacción medicamento-paciente veras hechos como, toma, no toma, no le hace efecto, toma poco, toma mucho, o ram.

     Considero que la comunicación tanto con el paciente como con el medico es muy importante, y debe ser respetuosa, la impresión que te llevaste de mi comunicación de prepotencia en la comunicación con el médico era un ejemplo llevado al extremo, que aun así no justifica " poner a caldo " a nadie.Yo me equivoco en la practica profesional y en la personal, me equivoque en las palabras pero no en el fondo o en el sentido de la comunicación.

     Pienso que si tu planteamiento de PRM3 de " no responde" se refiere al trato con el medico, es una equivocación, pues es contar con un factor que no tiene que ver con un problema relacionado con el medicamento, y pienso que es una equivocación la idea de "...Hay que usar redacción tipo "salesiana" a la hora de "enmendar" la plana a un médico. Pienso que sigue siendo más comunicativo un "no responde" a un " Mal seleccionao". Aqui no le hago otra concesión al medico más que tratarlo bien..."

     No tiene nada que ver con la definición de PRM ademas de ser una actitud paternalista y proteccionista hacia un compañero al que debemos tratar de tu.

     Atentamente.

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmaceutico comunitario
Barcelona, España

   El cliente está expuesto a diversos profesionales Sanitarios, y a diferentes acciones, prescripción, dispensación e incluso administración de un medicamento.

     Si un farmacéutico formula mal una prescripción bien hecha cambiando microgramos por miligramos.
¿Qué ocurre? ¿PRM mal Formulado?

     Si un farmacéutico se equivoca en una dispensación ¿ PRM mal dispensado?
Si una enfermera administra mal un medicamento bien prescrito, como una inyección intramuscular por vía intravenosa ¿que ocurre? ¿Un PRM mal administrado?

     Cuando un paciente entra en contacto con un medicamento se pueden producir PRM y las acciones del personal sanitario lo único que pueden hacer es acentuar esos PRM pero las acciones no son PRM.

     Entonces ¿ porque seguimos diciendo que el cambio de PRM3 es bueno porque el trato con el médico es mejor y menos problemático?.

     Yo pienso que la corrección de la definición es de fondo no de forma, y al justificarlo como mejor relación con el medico, lo hacemos responsabilizando al ego del medico, y no es verdad.

      Sin duda la comunicación es mejor, pero no se puede dar como parte del cambio.

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmaceutico comunitario
Barcelona, España