¿PRM3 O PRM4?:

     Hola compañeros.

     Tengo una pequeña duda a la hora de elegir entre PRM 3 y PRM 4 cuando se administra un segundo fármaco para una misma patologia. Os lo cuento con un ejemplo práctico.

     Mi paciente estaba tomando hasta ayer Capoten 50 mg (captoprilo, IECA ) 1-0-1 para su hipertensión, pero como ésta no estaba dentro de los valores normales, su médico le prescribió Dilutol 5mg (torasemida, diurético de alto techo) 1-0-0 además del Capoten.

     Con respecto al Capoten:¿Esta indicado?: Sí. No es PRM 1 ni 2.

     ¿Es efectivo?: No. ¿Es un problema de dosis y por tanto un PRM 4? o ¿no es un problema de dosis y es un PRM3(el paciente no responde al tratamiento)?

     Lo que el médico ha considerado es que no es un problema de dosis, porque sino se la habría aumentado, por lo cual descarto el PRM 4 . Y que no es que el paciente no responda al tratamiento con capoten porque sino se lo habría sustituido, por lo cual descarto el PRM 3. Pero el médico no cambia el medicamento sino que añade uno nuevo. De todas formas creo que es un PRM3 porque aunque no cambia el capoten, sí cambia el tratamiento de capoten por el de capoten + dilutol.

     ¿Es seguro?: Sí. No es PRM 5 ni 6.

     En fin chicos que estoy un poco liadilla. Gracias de antemano por vuestras respuestas.

    Querida Pepa:

     Para resolver esta duda, desde hace algun tiempo venimos considerando los tratamientos complejos para una indicacion como una terapia conjunta. Es decir si el m´ñedico elige captoprilo es una estrategia, y si añade un diuretico ha elegido otra estrategia distinta. Por tanto ha sustituido la estrategia terapeutica.

     La razon por la que hemos llegado a este acuerdo es porque el farmaceutico no debe decidir (para no ingerir en tareas no propias) si la estrategia deberia ser añadir un diuretico o cambia a un ARA II o asociar Antagonista del Calcio. Esa es labor del médico.

    Por tanto, en un paciente en el quer la estrategia antihipertensiva de captoprilo solo no esta funcionando (no porque este en dosis muy bajas) se produce un PRM 3. El médico decide cambiar esa estrategia por otra que consiste en darle un Captoprilo+diuretico.

     Correcto. Enunciado del PRM:

INEFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO POR UN PROBLEMA NO DOSIS DEPENDIENTE.

FERNANDO FERNÁNDEZ-LLIMÓS
BScPharm. MBA. Community Pharmacist
Redondela (Spain)

     Hola Pepa:

     Creo que tu lio entre la sospecha de PRM 3 o 4 es que estás centrándote en la solución y eso aunque a veces nos cueste no debemos hacerlo.

     Cuando tu paciente va a verte el capoten 50 (1-0-1) no esta siendo efectivo (en tu paciente) eso lo tienes claro ¿no?. Según mi información, el captopril puede dosificarse en casos de hipertensión como lo tiene prescrito tu paciente 100 mg en 2 tomas, por lo que a mi entender no es problema de dosis por lo que yo descartaría el PRM 4. Yo lo clasifiacaría como PRM 3 independientemente de que el médico a posteriori cambie su estrategia ya que de lo contrario sabiendo que el captopril puede administrarse con diuréricos, también te podrías haber planteado un PRM 1 pero ahí si que no nos debemos meter.

     El caso Pepa es que tu llegas a la misma conclusión pero te lias porque ves la solución del médico antes de establecer tu propio juicio clínico.

LOLA MURILLO
Sevilla

     Hola Pepa, Como bien dices,se podría considerar que si la tensión no se regula con el capoten 50 dosificado a 1-0-1, podría clasificarse como PRM 4, se necesita mas dosis, o como PRM 3 no responde. En este caso yo sugeriría en el informe al médico un PRM3 ( no responde) pues existen gran cantidad de variables en el tratamieto antihipertensivo y el médico valorará según los beneficios/ riesgos aumentar la dosis, complementarlo con otro medicamento o sustituirlo.Todas las acciones se pueden considerar correctas.

     En Tu Caso, complementa con un diurético. Cambia el tratamiento de capoten50 a capoten 50 mas dilutol. A partir de aquí volvemos a empezar de nuevo.

     ¿Se controla la presión?

     Yo estoy de acuerdo contigo cuando consideras en tu ultimo párrafo que se debe presentar como PRM3.

     Atentamente.

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comunitario

     Hola compañeros.

     Tengo una pequeña duda a la hora de elegir entre PRM 3 y PRM 4 cuando se administra un segundo fármaco para una misma patologia. Os lo cuento con un ejemplo práctico.

     Mi paciente estaba tomando hasta ayer Capoten 50 mg (captoprilo, IECA ) 1-0-1 para su hipertensión, pero como ésta no estaba dentro de los valores normales, su médico le prescribió Dilutol 5mg (torasemida, diurético de alto techo) 1-0-0 además del Capoten.

     Con respecto al Capoten:¿Esta indicado?: Sí. No es PRM 1 ni 2.

     ¿Es efectivo?: No. ¿Es un problema de dosis y por tanto un PRM 4? o ¿no es un problema de dosis y es un PRM3(el paciente no responde al tratamiento)? Lo que el médico ha considerado es que no es un problema de dosis, porque sino se la habría aumentado, por lo cual descarto el PRM 4 . Y que no es que el paciente no responda al tratamiento con capoten porque sino se lo habría sustituido, por lo cual descarto el PRM 3. Pero el médico no cambia el medicamento sino que añade uno nuevo. De todas formas creo que es un PRM3 porque aunque no cambia el capoten, sí cambia el tratamiento de capoten por el de capoten + dilutol.

     ¿Es seguro?: Sí. No es PRM 5 ni 6.

     En fin chicos que estoy un poco liadilla. Gracias de antemano por vuestras respuestas.

PEPA GODOY
Farmacéutica comunitaria de Sevilla

     Hola Pepa:

     Creo que no deberias pensar en el nº de PRM por la solución que da el medico, sino que cuando tu detectas que el capoten no está siendo efectivo, según tu juicio clínico, piensas si es un problema de dosis(PRM4) o no(PRM3), en ese momento, tu tienes una sospecha de PRM y te pones en contacto con el médico, para comunicarle la inefectividad de la medicación. El médico hará una nueva prescripción en la que puede haber seguido tu indicación o no, pero independientemente de eso, si el problema de salud se resuelve o mejora, gracias a tu intervención, puedes decir que el PRM se ha resuelto. Si el paciente te llega cuando el médico ya ha instaurado el tratamiento de IECA+diurético, solo tienes que esperar a ver si esta estrategia está siendo efectiva y si no lo es plantearte un PRM de inefectividad de esa estrategia (IECA+diurético).

AMALIA GARCÍA-DELGADO MORENTE
Sevilla

     Querida Pepa:

     No estas liada en absoluto. Solo que tu esperas a clasificar segun lo que ha hecho el medico. Debes clasificar segun tu opinion; unas veces acertaras y otras no.

     Es correcto, es un PRM 3. Y me encanta que hagas la sistematica completa.

     Esta indicado?. SI

     Es efectivo? NO. Por tanto tiene que ser un 3 o un 4.

     Es por problema de dosis?. Aqui debes pensar (tu crees que lo correcto seria subirle la dosis o cambiar la estrategia terapeutica?.

     En tu caso el medico cambio la estrategia terapeutica. Antes usaba una estrategia basada en captoprilo. Y despues uso una basada en captoprilo+HCTZ.

     Una de las cosas que acordamos hace algun tiempo, es que en estrategias complejas (de mas de un farmaco con acciones sinergicas), consideramos que cada vez que se añade un farmaco se cambia la estrategia, es decir se elige otro medicamento (en realidad combinacion).

     El medico puede elegir cambiar captoprilo solo por captoprilo+HCTZ o cambiarlo por un ARA-II o asociarle un betabloqueante, o lo que el quiera. En todos los casos habra modificado la estrategia terapeutica (no variando las dosis) es decir ha actuado sobre un PRM 3.

FERNANDO FERNÁNDEZ-LLIMÓS
Redondela

     Hola Pepa:

     Creo no estar de acuerdo con los compañeros que han respondido a tu consulta sobre el caso del hipertenso en tratamiento con Capoten 50 mg (1-0-1) y tension arterial no controlada.

     El consenso general parece ser que se trataria de un PRM3 ya que la estrategia de captoprilo solo no esta funcionando.

     Desde mi punto de vista se trataría, en este punto, de un PRM4 (dosis insuficiente, mientras no se demuestre lo contrario), y solo pasaría a PRM3 (falta de respuesta) si tras administar un par de semanas Capoten 150 mg/dia (admitiendo 150 mg/dia como dosis maxima recomendada en general), el paciente siguiera con la tension arterial elevada.

     Es decir, que no podemos concluir que no hay respuesta terapeutica (PRM3) sin que se haya utilizado la dosis maxima generalmente recomendada.

     Sin embargo, en el caso de la hipertension y en otras patologias, es mas eficaz y seguro, en bastantes circunstancias, aprovechar las sinergias entre farmacos con mecanismo de accion diferentes, pero conducentes a un mismo efecto terapeutico y a dosis inferiores a las maximas (y por tanto mas seguras), que colaboran entre si para obtener una adecuada eficacia.

     Por eso, se prefirio seguramente en este caso asociar Dilutol 5mg (1-0-0), al Capoten, a dosis tambien submaxima (hasta 10mg /dia se podria aceptar como dosis maxima recomendada), buscando una sinergia antihipertensiva entre ambos.

     Si a las cuatro semanas, la tension arterial siguiera alta, nuevamente estariamos ante un PRM4 (dosis insuficiente hasta que no se demuestre lo contrario). Solo cuando las dosis utilizadas sean las maximas generalmente recomendadas, y haya ausencia de respuesta, estariamos ante un PRM3.

     Otra cosa es que en este caso concreto, el medico decida no llegar a las dosis maximas y elija otra estrategia terapeutica huyendo de las posibles reacciones adversas.

     Un saludo,

ROBERTO SAUCEDO
Farmacologo.
U. de Granada

     Creo que faltan los datos siguientes:

Valores de PA antes del Capoten 50 (1/0/1).
Tiempo que esta tomando el capoten 50.
Valores actuales de P.A., o por lo menos saber si le ha bajado.
Saber si cumple con el tratamiento farmacologico y con el no farmacologico.

  Supongamos que el capoten 50 (1/0/1), le ha bajado algo la PA despues de un periodo suficiente de tratamiento.

  Si no se consiguen niveles optimos de PA para este paciente , ¿por que puede ser?.
Recordemos que la P.A. esta regulada por distintos sistemas: Sistema Renina- Angiotensina. S.N.S.. Sistema de las Prostaglandinas. Pared vascular. Esto nos hace entender que existan pacientes que respondan a un grupo de farmacos y otros no.

  Pues bien, teniendo en cuenta que el capoten esta dosificado a dosis habituales ( no toma una dosis baja), lo logico es suponer que si el Capoten 50 (1/0/1), no le baja lo suficiente la P.A., puede que en este paciente, la elevacion de la P.A. sea debido a mas de un mecanismo y por tanto para que el paciente responda necesita otro farmaco de distinto mecanismo de accion. Por este motivo, yo lo clasificaria como PRM 3

ELENA DUALDE

     Hola Roberto, es cierto que en el paciente no se ha llegado a las dosis máximas, por lo que no se puede decir que sea realmente un problema de inefectividad del capoten pero si del tratamiento prescrito. La razón por la cual nosotros lo clasificamos como PRM3 es que detectamos que no hay efecto ni presión controlada. El Farmacéutico no puede decidir subir o bajar dosis por lo que en este caso no podemos indicar que el problema es dosisdependiente.

  Otro caso es que detectásemos un paciente tomando por ejemplo amoxicilina 500 cada 24 horas, aquí si podemos decir que hay un PRM 4.

   Yo me reafirmo en la clasificación como PRM 3, porque las dosis, aun no siendo máximas son correctas.

   Como farmacéuticos no podemos decidir, en este caso, si será efectivo a dosis superiores o no. Solo podemos constatar un hecho:

     PRM3: el paciente no responde al tratamiento a las dosis prescritas.

     Atentamente

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comunitario
Barcelona, España

     Estimados todos:

     Yo mantengo que una de las aportaciones mas importantes del consenso de Granada fue la utilización de los dos niveles de clasificación. Al fin y al cabo, todos estais hablando de un PRM de efectividad (3 o 4). La idea de si esa efectividad se debe a la utilización de una dosis o pauta baja, solo puede responderse desde al analisis individual del caso completo. Y además no tiene porque haber acuerdo entre todos, pues unos pueden apreciar que hay dosis baja y otros que no.

     En cuanto a la utilización de la dosis máxima habitual como indicador de si se puede o no seguir subbiendo la dosis, no estoy de acuerdo. Permitirme que cite el tituo de un articulo de Cipolle de hace ya algunos años: "Drugs don't have doses, patients have doses" (los medicamentos no tienen dosis, los pacientes tienen dosis). Igual que la dosis normal se ajusta a la edad (peso de un paciente), debe ajustarse al resto de condiciones fisiológicas y patologicas de ese paciente. Por tanto, lo que digan los compendios o las fichas tecnicas son datos orientativos sobre los margenes de dosis utilizados. La pregunta que debe hacerse el clinico ante el caso es: "a ESTE paciente, se le podría resolver el PRM subiendo la dosis?". Esa es la respuesta que nos identifica el PRM 3 o 4, independientemente de lo que despues haga el médico, que tiene su juicio y sus habitos de utilizacion de medicamentos.

FERNANDO FERNÁNDEZ-LLIMÓS, BSc Pharm, MBA, MPhC
Community Pharmacist
Redondela (Spain)