Vol 5 Nš4, julio-agosto 2000
BOLETIN CLUB FARMACOECONOMIA
Contenido
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Economía de la Salud (Health Economics). Dominguez A, Madrid.
Health economics es una sección que se encuentra dentro del Web de la revista British Medical Journal (http;//www.bmj.org). Esta sección está incluida en "collected resources" dentro de la cual se pueden acceder a gran cantidad de temas como: Epidemiología, Salud Pública, Políticas de Salud, Psicología, etc. Estas referencias económicas publicadas en la revista British Medical Journal están clasificadas en dos partes: unas de reciente publicación y otra de anteriores publicaciones. Dentro de esta parte de la pagina Web encontramos distintas secciones: "editorials", "original articles", "general practice", "papers", "news", y "education and debate". En cada una de ellas podemos encontrar los artículos completos y en algunas además se encuentran disponibles los resúmenes de los mismos.
En "Education and Debate" aparecen desde Marzo de 1998 un apartado de Notas Económicas, en ellas encontramos unas nociones teóricas de farmacoeconomía, más concretamente en evaluación económica de la salud. Esta sección ha sido publicada debido al aumento en la importancia de la economía en la toma de decisiones en atención sanitaria. Estos artículos no pretenden una revisión global de la evaluación económica si no más bien su propósito es tratar los problemas que han surgido en el curso del diseño y puesta en marcha de evaluaciones económicas. Además se pretenden aclarar términos económicos.
En la actualidad esta sección de notas económicas cuenta con once artículos, seis de los cuales se comentaron en el boletín de mayo-junio de 1999, el resto se comentarán a continuación:
Briggs A. Handling uncertainty in economic evaluation. BMJ 1999;319:120.
Torgerson D, Raftery J. Discounting. BMJ 1999;319:914-15.
Briggs A, Gray A. Using cost effectiveness information. BMJ 2000;320:246.
Byford S, Torgerson D, Raftery J. Cost of illness studies. BMJ 2000; 320: 1335.
Raftery J. Costing in economic evaluation. BMJ 2000;320:1597.Manejando la incertidumbre en evaluación económica
En una evaluación económica es importante tener en cuenta la incertidumbre inherente a los resultados. Es necesario distinguir entre incertidumbre en los datos del estudio e incertidumbre en el proceso de evaluación. La incertidumbre en los datos de un estudio surge por la variabilidad de la población. La incertidumbre en el proceso evaluativo surge al extrapolar resultados.La incertidumbre por otra parte está relacionada con la generalización del contexto y la elección de métodos analíticos. Los métodos tradicionales de tratamiento de incertidumbre debidos a la variación de la muestra en distintos tipos de evaluación, sobretodo en evaluación clínica, han sido los métodos estadísticos. Muchas evaluaciones económicas están dirigidas a ensayos clínicos, que en lugar de datos, contienen síntesis de diferentes recursos como: revisiones de la literatura, registros de hospitales y algunos juicios clínicos; por lo tanto los métodos estadísticos estándares no se usan.
Cuando el análisis estadístico es posible pero los niveles de incertidumbre no están relacionados con las variaciones de muestreo, es necesario cuantificar esta incertidumbre, para ello suele llevarse a cabo el análisis de sensibilidad. Este tipo de análisis lleva a cabo un examen sistemático de la influencia de las variables y las asunciones usadas en la evaluación. El término análisis de sensibilidad engloba varias técnicas y distingue tres enfoques:
- Análisis de sensibilidad sistemático que analiza el impacto de cada una de las variables del estudio de forma independiente.
- Análisis de los extremos tiene por objeto simular los comportamientos más radicales que pueden tener lugar en el proceso de evaluación.
- Análisis probabilístico de sensibilidad, basado en un gran número de simulaciones de Monte Carlo, examina los efectos en los resultados de una evaluación, cuando a las variables subyacentes se les permite variar simultáneamente a lo largo de un rango plausible de acuerdo a distribuciones predefinidas.
Descuento
Hasta hace poco ha sido una práctica común en evaluaciones económicas "descontar" tanto los costes como los beneficios futuros, pero recientemente el descuento de los beneficios es objeto de controversia. El descuento implica que los costes y beneficios actuales tengan más valor que aquellos en los que se incurriría en el futuro porque existe un coste de oportunidad en gastar dinero ahora y hay un deseo de disfrutar los beneficios ahora mejor que en el futuro. El descuento de los costes futuros está fuera de toda polémica como lo estaba hasta hace poco el proceso de descuento de los beneficios relacionados con la salud. El principal argumento contra el descuento de los beneficios sanitarios es que la salud, a diferencia de la riqueza, no puede invertirse para producir ganancias futuras. Una razón importante para descontar costes y beneficios futuros es la "preferencia temporal", que hace referencia al deseo de disfrutar los beneficios en el presente y diferir los efectos negativos. Son muchos los ejemplos de comportamiento humano que descuentan implícitamente efectos futuros en salud. Por ejemplo fumar y beber producen un placer actual mientras que incurren en efectos futuros en salud.En la mayoría de las evaluaciones económicas la elección de la tasa de descuento no afecta a la clasificación relativa de las intervenciones que se evalúan. Sin embargo, es una práctica recomendable establecer si los resultados de la evaluación se ven afectados de forma crítica por la tasa de descuento mediante un análisis de sensibilidad que utilice diferentes tasas de descuento.
Aplicar la información de coste efectividad
La pregunta que se plantea es, si deberían ser interpretados y usados los resultados de las evaluaciones económicas por los decisores en asistencia sanitaria.En el análisis de coste beneficio la regla de decisión es en principio clara: si los beneficios exceden los costes, el programa debe ser implantado, sino debería ser rechazado. Sin embargo la aplicación del análisis de coste beneficio está limitado por la necesidad de asignar valores monetarios a los resultados en salud.
El análisis de coste utilidad es ampliamente utilizado. Los resultados son expresados en términos de coste por años de vida ajustados por calidad (AVAC). Desafortunadamente no existe una regla clara de decisión para los análisis de coste utilidad. Algunos analistas sugieren implantar un valor umbral por AVAC, que representa la voluntad de la sociedad de pagar por un AVAC adicional. Otras opiniones apuntan a que tales valores umbrales darían lugar a un crecimiento incontrolado del gasto si nuevos procedimientos dieran lugar a AVAC con valores menores que el valor umbral.
Los costes incrementales por AVAC son a menudo agrupados en tablas de asociación, en las que las intervenciones situadas en primer lugar (con bajo coste por AVAC) deberían tener prioridad sobre las situadas en la parte inferior. Muchos comentarios han intentado prevenir el uso de tablas de asociación por la no comparabilidad de sus métodos, comparadores inapropiados y la no generabilización de los resultados.
Una tabla de asociación ideal debería incluir los datos de coste efectividad incremental marginal separando las entradas para diferentes subgrupos de individuos que tienen distinta gravedad de la enfermedad y a los que se aplica la misma intervención.
Aparte del margen clínico, anteriormente indicado, hay que considerar el margen de intensidad con que una intervención es aplicada a un subgrupo de pacientes (cribado de mama anual o bianual o terapia antiviral de alta o baja dosis).
El método de las tablas de asociación implica que se requieren los datos de subgrupos de pacientes dentro de un margen clínico de la misma intervención, y un margen de intensidad de la intervención para el mismo subgrupo de pacientes. Como ya muchas intervenciones proporcionan análisis de subgrupos, el primer paso sería hacer mejor uso de la información disponible.
Estudios de coste por enfermedad
Los estudios de coste por enfermedad son un tipo de estudios económicos comunes en la literatura médica. El objetivo de estos estudios es identificar y medir los costes de una enfermedad concreta, teniendo en cuenta costes directos, indirectos e intangibles.Existen dos métodos para determinar el coste por enfermedad: método de incidencia y método de prevalencia. El método de la prevalencia es el más común y estima los costes totales de una enfermedad incurridos en un año dado. El método de la incidencia implica calcular el coste a lo largo de la vida de los primeros casos diagnosticados en un año determinado, proporcionando una línea base a partir de la cual nuevas intervenciones pueden ser evaluadas.
Determinar el coste de una enfermedad nos proporciona información útil y de manera estructurada. En primer lugar nos da información de cuanto gasta la sociedad en una determinada enfermedad y de la cantidad que se ahorraría si la enfermedad fuese erradicada. En segundo lugar identifica los distintos componentes de coste y la cuantía de la contribución de cada sector de la sociedad. Tal información puede ayudar en la determinación, investigación y financiación de prioridades.
Existen sin embargo varios argumentos en contra del uso de los resultados de los estudios del coste por enfermedad. La simple identificación de un área de alto gasto no proporciona suficiente información para sugerir ineficiencia y derroche y automáticamente no debería originar prioridad para ser evaluada. Una ineficiente asignación de recursos ocurre cuando los recursos podrían generar más beneficios si se emplearan en otro lugar. Sin conocer los beneficios obtenidos no es posible evaluar si el gasto es eficiente en un área determinada.
Los estudios de coste por enfermedad suponen una pequeña contribución en la creación de un sistema de salud eficiente . Los esfuerzos de las actuales investigaciones en costes por enfermedad estarían mejor enfocados en tareas de evaluación económica, tales como análisis de coste efectividad que implican evaluación tanto de resultados como de costes.
Calculando costes en evaluación económica
En una evaluación económica deben incluirse tanto los gastos como los resultados obtenidos. Es útil distinguir tres etapas en el cálculo de costes : identificación, medida y valoración.Identificar consiste en listar probabilidades de recursos empleados en una intervención tan explícitamente como sea posible, por lo que las decisiones son tomadas sobre la estructura del estudio.
La medida se refiere a la identificación del cambio de recursos incluidos en el estudio. Fundamentalmente serán cantidades de trabajo (entradas o salidas), pero deben también incluir tiempo por paciente o cuidador
Valoración de recursos empleados: si los precios existen y pueden ser asumidos para reflejar costes, entonces estos pueden ser multiplicados por unidades relevantes de utilización de servicios para producir costes totales como días de hospitalización por coste diario.
Sin embargo existen dos problemas: los costes no reflejan el valor social de los recursos. La teoría económica sugiere que los precios reflejaran el valor de los recursos solo en el caso de mercados competitivos, situación que se aplica en parte de la economía general y difícil de aplicar en la asistencia sanitaria.
Existen dos estrategias que puede ser útil distinguir en la medida y valoración de costes: microcostes y costes brutos. Los primeros hacen referencia a un análisis detallado de los cambios en el uso de recursos debido a una intervención particular. En el caso de costes brutos se asigna un presupuesto total a servicios específicos tales como estancias en hospital o visitas del médico, de acuerdo a unas normas.
La elección entre estas dos estrategias depende de las necesidades del análisis. Aunque muchos estudios emplean mezcla de ambas estrategias utilizando microcostes para costes directos y costes brutos para otros costes.
BOLETÍN CLUB DE FARMACOECONOMÍA es una publicación patrocinada por un proyecto de investigación derivado de un convenio entre el ISCIII y Smithkline Beecham, S.A. , dirigida a los interesados y estudiosos en estos temas para mantenerlos informados y promover estudios farmacoeconómicos. Este Boletín es una copia del que se publica en el web http://www.isciii.es/ens/farmacoecono/index.htm . Esta copia se publica por cortesia del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Junta de Andalucía.
Director: Dr. Antonio Iñesta, Sinesio Delgado 8, 28029-Mdrid, Escuela Nacional de Sanidad; Fax +34 91 3877868 ESPAÑA. CorreoE ainesta@isciii.es
Consejo de Redacción: Prof. Santiago Rubio, Economista de la Salud, ESPAÑA; D. Francisco M. García Sánchez, Farmacéutico Atencion Primaria, ESPAÑA; Prof. Mª José Faus, Fac Farmacia Granada, ESPAÑA; Prof. Raquel Pérez Obregón, Facultad Ciencias Químicas y Farmacia, GUATEMALA, Email usaccqyf@usac.edu. gt ; Ana Domínguez, Escuela Nacional de Sanidad.
Consultas e información: Ana Domínguez. Escuela Nacional de Sanidad; Fax 913877868.CorreoE adominguez@isciii.es
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