DAMIAN BARRIS
Farmaceutico adjunto
Farmacia C.Zarzuelo
Benalmadena

Estimados compañeros:

     Deseamos conocer opiniones respecto al valor de colesterol total (mg/dl) que podríamos utilizar en nuestra farmacia como cifra límite para la realización de un programa de cribado de hipercolesterolemia (en principio no queremos determinar triglicéridos ni HDL y LDL).

     Hemos estado leyendo sobre la relación entre factores de riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (ECC) e hipercolesterolemia:

a.. Edad
b.. Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura en pacientes de primer grado
c.. Tabaquismo
d.. Hipertensión arterial
e.. Niveles de colesterol HDL, que en principio no podríamos determinar en nuestra farmacia
f.. Diabetes mellitusSegún la bibliografía consultada LDL es la lipoproteína más aterogénica y la de mayor precisión para la evaluación de riesgos, por lo que se establece que la concentración de colesterol-LDL es el principal criterio de decisión para establecer el inicio del tratamiento dietético y/o farmacológico; y en detrimento del colesterol total, a pesar de que la determinación de éste presente algunas ventajas frente a la de aquel: realización asequible, coste inferior y no precisar que el paciente esté en ayunas.

     También hemos leido que la valoración aislada del colesterol sanguíneo es un indicador insuficiente de riesgo de ECC, al ocurrir la mayoría de los eventos de ECC en la población con niveles de colesterol medios o bajos.

     En el capítulo referente al cribado de hipercolesterolemia del "LLIBRE BLANC PER A LA INTEGRACIÓ DE LES ACTIVITATS PREVENTIVES A L'OFICINA DE FARMÀCIA" de la Generalitat de Catalunya y el Consell de Col.legis Farmacèutics de Catalunya se dice que "si bien es deseable que los niveles de colesterol se acerquen a los 200 mg/dl, en la práctica, es necesaria una cifra límite para poder guiar las decisiones terapéuticas de los clínicos (Valor deseable de colesterol total< 200 mg/dl y valor patológico250 mg/dl). Esta cifra arbritaria ha sido fijada por diversos grupos de expertos y sociedades científicas nacionales e internacionales alrededor de los 250 mg/dl. Para los niños, el límite orientativo sería de 200 mg/dl y para los adolescentes, de 220 mg/dl.

     ¿Qué valor de colesterol total consideráis más adecuado para considerar como el de referencia para derivar al médico, teniendo en cuenta los factores de riesgo de ECC? ¿Es viable este tipo de programa basado en el colesterol total? ¿Deberíamos determinar colesterol- LDL?

RESPUESTA 1:

     Hola Damian.

     A raíz de tu carta, he estado buscando información al respecto y la conclusión a la que he llegado es que para hacer un cribado primero se ha de buscar la población diana y después, de esta población, decidir a quien debemos desviar al médico según el riesgo que tenga de padecer enfermedades cardiovasculares. En cuanto a la población diana según SEMFYC ( sociedad española de medicina de Familia y comunitaria)se debe hacer con colesterol total , valor fácil de determinar , estandarizado y de bajo coste, además no precisa ayuno.

La población diana Varones entre 35-75 años
                              Mujeres de 45-75 años
                              Periodicidad cada 5 años

     El valor de referencia varia mucho según el riesgo coronario de la persona, contra mas factores de riesgo baja mas el valor de referencia.

     Para el cálculo de riesgo coronario existen unas tablas y la mas usual es la de Framingham.

     A partir de riesgo mayor de 20 % es importante hacer una prevención primaria.

     El problema es que para calcular el riesgo coronario debes conocer el valor hdl.

     Por lo que leo se hace prevención secundaria a todos aquellos que ya han sufrido enfermedad cardiovascular isquemica y prevención primaria a los pacientes con riesgo elevado.

     Pueden existir personas con colesterol total no muy alto pero con riesgo alto de padecer enfermedad cardiovascular, y si no lo dejamos claro el médico puede no llegar a las mismas conclusiones.

     Pienso que lo ideal seria calcular hdl ( cosa que nosotros no hacemos) en personas que ya tienen otros factores de riesgo declarados(tabaco, hipertensión , diabetes) y si no realizar un informe al médico diciéndole que a pesar de tener valores no excesivos de colesterol ( por ejemlo 220-240) seria conveniente realizar analítica completa aclaratoria de valores lipídicos por sospecha de riesgo cardiovascular elevado.

     En personas con estos valores o superiores( quizás hasta 260) pero sin factores de riesgo añadidos, podríamos realizar un intento de bajar el colesterol con concienciación del paciente y cambios de hábitos alimentarios. Si persisten los valores desviar al médico. Los valores de referencia siguen quedando difusos pero quizás mas acotados a las características del paciente.

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmaceutico Comunitario.

RESPUESTA 2:

     Estimado Damian:

     El tema de la selección de la población según la concentración de colesterol está sometido a una continua revisión. Así, existen recomendaciones europeas y americanas para seleccionar los pacientes que necesitan tratamiento según su concentración de colesterol.

     La selección de los pacientes que necesitan tratamiento no se debe basar en un factor de riesgo aislado sino sobre la detección de un alto riesgo cardiovascular. El riesgo es normalmente la consecuencia del efecto combinado de los incrementos en varios factores, por lo que dicha selección se deberá llevar a cabo teniendo en cuenta el riesgo absoluto del paciente, que es la probabilidad de desarrollar enfermedad cardíaca coronaria durante un período de tiempo definido.

     Según las recomendaciones europeas, la selección puede ser aconsejable para toda la población sobre una edad en la que se detecta un riesgo cardiovascular alto en una proporción significativa de dicha población, probablemente después de la edad de 40 años(alrededor de 50 años en el caso de mujeres) y hasta los 70 años, edad donde hay menos evidencia del beneficio del tratamiento.

     Tanto las recomendaciones europeas como americanas se basan en el estudio de Framingham. Las europeas, y en particular las británicas, utilizan unas tablas para calcular el riesgo absoluto para la prevención primaria. Se considera que los pacientes sin enfermedad cardíaca coronaria u otra enfermedad aterosclerótica deberían recibir tratamiento con estatinas si las concentraciones de colesterol son mayores de 190 mg/dl (5 mmol/L) y el riesgo absoluto de desarrollar enfermedad cardíaca coronaria en los próximos 10 años es mayor del 20%.

     Para calcular el nivel de riesgo absoluto en las tablas debemos conocer del paciente: sexo, edad, si es diabético o no, si es fumador o no, la presión sanguínea sistólica y el radio de colesterol total/colesterol HDL.

     El uso de las tablas no es apropiado para los pacientes que tienen una enfermedad que los sitúa en un riesgo alto, tales como: enfermedad cardíaca coronaria, hipercolesterolemia familiar o dislipemia heredada, hipertensión establecida (presión sanguínea sistólica 160 mmHg y/o presión sanguínea diastólica 100 mmHg) o asociada a lesión de órgano, diabetes mellitus asociada con lesión de órgano y disfunción renal.

     La prevención secundaria se realiza en pacientes con enfermedad cardíaca coronaria establecida, estos pacientes están en el riesgo más alto y ya están diagnosticados porque ya han estado en contacto con los servicios médicos.

     En mi opinión, nosotros los farmacéuticos, podemos seleccionar aquellos pacientes que presentan una concentración de colesterol total por encima de 190 mg/dl (5 mmol/L), aconsejándoles medidas higiénico-dietéticas y derivar al médico aquellos pacientes que sospechamos que tienen un riesgo absoluto mayor del 20 %. Es el médico quien debe valorar el riesgo absoluto de ese paciente mediante medidas repetidas de los factores de riesgo y mediante el juicio clínico (teniendo en cuenta la edad, la concentración de triglicéridos, si no es diabético pero es intolerante a la glucosa, si es una mujer con menopausia prematura, otras enfermedades, etc) decidir de que manera tratar ese paciente.

     Una vez que el médico considera adecuado prescribir a un paciente determinado un tratamiento con un fármaco hipocolesterolemiante (normalmente una estatina), y dado que la duración del mismo será de por vida, ya que se ha visto que los niveles de colesterol vuelven a los de pretratamiento al dejar de administrar la estatina, sería muy importante el seguimiento del tratamiento por el farmacéutico para asegurar el cumplimiento terapéutico, comprobar la eficacia del mismo, prevenir y solucionar los problemas relacionados con la medicación del paciente.

     Un saludo

JAVIER MOURÍN GONZÁLEZ
Farmacéutico de As Nogais

RESPUESTA 3:

     Hola Javier. El Riesgo coronario varia mucho de un país a otro, y en España a pesar de tener valores de colesterol total más altos que en muchos países de Europa el riesgo de la incidencia de enfermedad coronaria es la mas baja de todos los países.

     Las medidas higieno-dietéticas deben ser por norma,consejo farmacéutico, para una mejor salud pero creo que es un poco exajerado recomendarla específicamente a los clientes con valores por encima de 190 mg/dl por lo menos en España. Yo considero que en ausencia de otros riesgos es normal hasta valores de 230 mg/dl. empezando a recomendar dieta hipocolesterolemica a partir de estos valores.

SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmaceutico Comunitario.

RESPUESTA 4:

     Estimado Santiago:

     Estoy de acuerdo contigo en que el riesgo de incidencia de enfermedad coronaria es distinto de unos países de Europa a otros. En España también varía de unas comunidades a otras, pero es paradójico que la mayor mortalidad cardiovascular se registra en aquellas comunidades autónomas teóricamente más proclives a una posible dieta mediterránea(Baleares, Canarias, costa de Levante, Andalucía, etc.). Como España es un país occidental y no se sabe si en el futuro se incrementará la incidencia de la enfermedad cardiovascular, de ahí la importancia de la prevención primaria.

     También coincido en que las recomendaciones higiénico-dietéticas forma parte del consejo farmacéutico y respeto tu opinión de que la concentración de colesterol total es normal hasta valores de 230 mg/dl (5.9 mmol/L) en ausencia de otros factores de riesgo.

     ¿Porqué la concentración de colesterol total >190 mg/dl (5 mmol/L)?

     Los puntos de corte que se eligen para el uso en las recomendaciones europeas, americanas y españolas, son algo arbitrarios. Los niveles que se eligen se basan en la relación epidemiológica entre el colesterol total y el desarrollo de la enfermedad coronaria. Yo elegí la concentración de colesterol total >190 mg/dl (5 mmol/L) para la selección de los pacientes, basándome en las recomendaciones europeas y en que la mortalidad cardiovascular es la primera causa de muerte en nuestro país. En España hay una elevada prevalencia de factores de riesgo (usando los criterios definidos por las recomendaciones americanas, el 39% de la población adulta española tiene un riesgo superior al recomendado) que justifica una estrategia de prevención primaria que lleve a la disminución de la intensidad de los factores de riesgo y con ello disminuir el progreso de la arteriosclerosis.

     Ese nivel de concentración es aún más válido si tenemos en cuenta que en Estados Unidos se hizo un estudio en el que se pudo ver que por lo menos el 37% de los pacientes con enfermedad coronaria conocida tenía niveles de colesterol total por debajo de 200 mg/dl (5.2 mmol/L) y que las investigaciones más recientes revelan que hasta un cuarto de los eventos coronarios ocurren en personas cuyas concentraciones de colesterol total se encuentran en el rango 150-200 mg/dl (3.9-5.2 mmol/l), es decir, el nivel óptimo de la concentración total de colesterol total sería igual o menor de 150 mg/dl (3.9 mmol/L).

     ¿Porqué las recomendaciones higiénico-dietéticas para los pacientes con colesterol total >190 mg/dl (5 mmol/L)?

     La prevención primaria es el conjunto de medidas destinadas a disminuir la incidencia de la enfermedad alterando la susceptibilidad del sujeto a la misma o reduciendo la exposición de los individuos al riesgo. De acuerdo a esta definición las recomendaciones higiénicos-dietéticas son válidas para los pacientes con colesterol >190 mg/dl (5 mmol/L) con o sin riesgo menor del 20% y para la población en general, y contribuirá a una modificación favorable de los factores de riesgo. Como estamos hablando de seleccionar pacientes de acuerdo a sus concentraciones de colesterol total puede que estos pacientes nunca hayan recibido consejo farmacéutico sobre medidas higiénico-dietéticas y es evidente que la modificación o el reforzamiento de las hábitos de vida, como una dieta saludable y equilibrada, evitar el sobrepeso, incrementar la actividad física, dejar el tabaco, reducir el consumo de alcohol, contribuirá a la disminución de los factores de riesgo.

     Bibliografía:

- Recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis. 1994.

- Wood D. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: Recommendations of Second Joint Task Force European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis. 1998.

- Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Circulation. 1994.

- Robins. S.J. Management of Lipid Disorders. 1997.

- Grundy S.M. Cholesterol-Lowering Therapy. 2000.

     Un saludo

JAVIER MOURIN GONZALEZ
Farmacéutico de As Nogais

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